Α.Π. 276/2025 (Ε, ΠΟΙΝΙΚΕΣ) ΑΝΘΡΩΠΟΚΤΟΝΙΑ ΑΠΟ ΑΜΕΛΕΙΑ ΔΙΑ ΠΑΡΑΛΕΙΨΕΩΣ ΠΑΡ' ΥΠΟΧΡΕΟΥ

Α.Π. 276/2025 (Ε, ΠΟΙΝΙΚΕΣ)

ΑΝΘΡΩΠΟΚΤΟΝΙΑ ΑΠΟ ΑΜΕΛΕΙΑ ΔΙΑ ΠΑΡΑΛΕΙΨΕΩΣ ΠΑΡ' ΥΠΟΧΡΕΟΥ - (άρθρ. 15, 28, 302 παρ. 1 ΠΚ).

ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΝΟΜΙΚΗ ΥΠΟΧΡΕΩΣΗ ΚΑΙ ΕΓΓΥΗΤΙΚΗ ΘΕΣΗ ΙΑΤΡΟΥ - (άρθρ. 15 ΠΚ, ν. 3418/2005).

ΕΙΔΙΚΗ ΚΑΙ ΕΜΠΕΡΙΣΤΑΤΩΜΕΝΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΔΙΚΑΣΤΙΚΗΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ - (άρθρ. 93 παρ. 3 Σ., 139, 510 παρ. 1 στοιχ. Δ' ΚΠΔ).

ΑΙΤΙΩΔΗΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΜΕΤΑΞΥ ΠΑΡΑΛΕΙΨΗΣ ΚΑΙ ΕΠΕΛΘΟΝΤΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ - (άρθρ. 15, 28, 302 ΠΚ).

ΕΣΦΑΛΜΕΝΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΟΥΣΙΑΣΤΙΚΗΣ ΠΟΙΝΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΞΗΣ - (άρθρ. 510 παρ. 1 στοιχ. Ε' ΚΠΔ).

Ο Άρειος Πάγος απέρριψε αίτηση αναίρεσης ιατρού που καταδικάστηκε για ανθρωποκτονία από αμέλεια διά παραλείψεως. Το δικαστήριο έκρινε ότι ο αναιρεσείων, ως θεράπων ιατρός και διευθυντής κλινικής, υπέχει ιδιαίτερη νομική υποχρέωση προστασίας της ζωής της ασθενούς, απορρέουσα από το νόμο και τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας. Η ποινική ευθύνη θεμελιώθηκε στην παράλειψη διενέργειας εντατικής κλινικής εξέτασης και χειρουργικής εκτίμησης, παρά την επιδείνωση του άλγους και τα σαφή εργαστηριακά ευρήματα φλεγμονής. Η αμελής αυτή συμπεριφορά τελεί σε αιτιώδη σύνδεσμο με τον θάνατο από σηπτική καταπληξία, καθώς η έγκαιρη χειρουργική παρέμβαση θα απέτρεπε με βεβαιότητα το αποτέλεσμα. Η προσβαλλόμενη απόφαση κρίθηκε ότι διαθέτει την απαιτούμενη ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά.

Ν.Μ.

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ

Ε' ΠΟΙΝΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές: Μαρία Λεπενιώτη Αντιπρόεδρο του Αρείου Πάγου, Κωστούλα Πρίγγουρη, Παρασκευή Τσούμαρη, Σταυρούλα Κουσουλού και Ευαγγελία Γιακουμάτου-Εισηγήτρια, Αρεοπαγίτες.

Συνήλθε σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του στις 6 Δεκεμβρίου 2024, με την παρουσία του Αντεισαγγελέως του Αρείου Πάγου Ευάγγελου Μπακέλα (γιατί κωλύεται η Εισαγγελέας) και του Γραμματέως Γ. Β., για να δικάσει την αίτηση του αναιρεσείοντος - κατηγορουμένου Ε. Α. του Θ., κατοίκου ..., ο οποίος εκπροσωπήθηκε από τους πληρεξουσίους δικηγόρους του Μιχάλη Δημητρακόπουλο και Ευάγγελο Κουτρομάνο, για αναίρεση της απόφασης 424/2024 του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Λάρισας. Με υποστηρίζοντες την κατηγορία τους: 1. Γ. Φ. του Α., κάτοικο ..., ο οποίος δεν εμφανίστηκε, 2. Κ. Φ. του Γ., κάτοικο ..., ο οποίος εμφανίστηκε χωρίς πληρεξούσιο δικηγόρο και είναι δικονομικώς απών. 3. Α. Φ. του Γ., κάτοικο ..., ο οποίος εμφανίστηκε χωρίς πληρεξούσιο δικηγόρο και είναι δικονομικώς απών.

Το Τριμελές Εφετείο Πλημμελημάτων Λάρισας με την ως άνω απόφασή του διέταξε όσα λεπτομερώς αναφέρονται σ' αυτή, και o αναιρεσείων - κατηγορούμενος ζητεί την αναίρεση αυτής, για τους λόγους που αναφέρονται στην με αριθμό 6323/2024 από 17.9.2024 αίτησή του αναιρέσεως, η οποία καταχωρίστηκε στο οικείο πινάκιο με τον αριθμό ...

Αφού άκουσε Τον Αντεισαγγελέα, που πρότεινε να απορριφθεί η κρινόμενη αίτηση αναιρέσεως και τον πληρεξούσιο δικηγόρο του αναιρεσείοντος που ζήτησε όσα αναφέρονται στα σχετικά πρακτικά.

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

Η κρινόμενη με αριθμό 6323/2024 από 17.09.2024 αίτηση του Ε. Α. του Θ., κατοίκου ..., οδός ..., για αναίρεση της καταδικαστικής με αριθμ. 424/2024 απόφασης του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Λάρισας, έχει ασκηθεί νομότυπα, με την επίδοση του δικογράφου της, στις 18.09.2024, στον Εισαγγελέα του Αρείου Πάγου (άρθρα 474 παρ.2Α ΚΠΔ) και εμπρόθεσμα από την καταχώριση της προσβαλλόμενης απόφασης καθαρογραμμένης στο κατά το άρθρο 473 παρ.2 και 3 εδ.α του ΚΠΔ ειδικό βιβλίο, στις 22.08.2024, σύμφωνα με τα άρθρα 462 , 464, 473 παρ.2 και 3, 504 παρ1 και 505 παρ.1 ΚΠΔ, λαμβανομένης υπόψη της αναστολής των προθεσμιών άσκησης ενδίκων μέσων από 01-31 Αυγούστου, κατά το άρθρο 473 παρ.4 ΚΠΔ και περιέχει ως λόγους αναίρεσης, την από το άρθρο 510 παρ.1 στοιχ.Δ' του ΚΠΔ έλλειψη ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας, και την από το άρθρο 510 παρ.1 στοιχ.Ε' του ΚΠΔ εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή ουσιαστικής ποινικής διάταξης, με τη μορφή της εκ πλαγίου παραβίασής της.

Επομένως, είναι παραδεκτή και πρέπει να ερευνηθεί περαιτέρω, ως προς την ουσιαστική βασιμότητα των προβαλλόμενων με αυτή λόγων, χωρίς την παρουσία των υποστηριζόντων την κατηγορία : 1) Γ. Φ. του Α., ο οποίος μολονότι κλητεύθηκε νομότυπα και εμπρόθεσμα, όπως προκύπτει από το από 15.10.2024 αποδεικτικό του Ανθ. Τ. Σ. του ΑΤ Σοφάδων, περί επιδόσεως στον ίδιο της με αριθμ. 897/14.10.2024 κλήσεως του Εισαγγελέα του Αρείου Πάγου, δεν εμφανίσθηκε στο ακροατήριο κατά την αναφερόμενη δικάσιμο της 06.12.2024, 2) Κ. Φ. του Γ. και 3) Α. Φ. του Γ., οι οποίοι, μολονότι κλητεύθηκαν νομότυπα και εμπρόθεσμα, όπως προκύπτει από τα από 15.10.2024 αποδεικτικά του Ανθ. Τ. Σ. του ΑΤ Σοφάδων, περί επιδόσεως στον σύνοικο πατέρα τους της με αριθμ. 897/14.10.2024 κλήσεως του Εισαγγελέα του Αρείου Πάγου, εμφανίσθηκαν μεν, στο ακροατήριο, κατά την δικάσιμο της 06.12.2024, πλην όμως, αυτοπροσώπως, χωρίς συνήγορο (άρθρο 512 παρ.3 ΚΠΔ). Ι. Κατά τη διάταξη του άρθρου 302 παρ. 1 ΠΚ, "όποιος επιφέρει από αμέλεια το θάνατο άλλου, τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών".

Περαιτέρω κατά τη διάταξη του άρθρου 28 ΠΚ, "από αμέλεια πράττει όποιος από έλλειψη της προσοχής την οποία όφειλε κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει είτε δεν προέβλεψε το αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του, είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστεψε όμως ότι δεν θα επερχόταν". Από το συνδυασμό των διατάξεων αυτών προκύπτει ότι, για τη θεμελίωση του εγκλήματος της ανθρωποκτονίας από αμέλεια απαιτείται: α) να μην καταβλήθηκε από το δράστη η επιβαλλόμενη κατ` αντικειμενική κρίση προσοχή, την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος οφείλει υπό τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις να καταβάλει, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνήθειες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή, κατά την συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική, β) να μπορούσε αυτός, με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητες και κυρίως εξαιτίας της υπηρεσίας του ή του επαγγέλματός του, να προβλέψει και αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα, το οποίο από έλλειψη της προαναφερόμενης προσοχής είτε δεν προέβλεψε (μη συνειδητή αμέλεια), είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστευε όμως ότι δεν θα επερχόταν (ενσυνείδητη αμέλεια) και γ) να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή παραλείψεως του δράστη και του αποτελέσματος που επήλθε.

Ενόψει αυτών, ποινική ευθύνη ιατρού για ανθρωποκτονία από αμέλεια, κατά την άσκηση του επαγγέλματός του, υπάρχει στις περιπτώσεις εκείνες που το αποτέλεσμα αυτό οφείλεται σε παράβαση από τον ιατρό των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης, για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση και που η ενέργειά του ή παράλειψή του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας. Η ιδιαίτερη αυτή υποχρέωση του ιατρού να αποτρέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου του ασθενούς απορρέει από το νόμο και τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, καθώς και από την εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς, που δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης. Προϋποτίθεται, βέβαια, ότι για τη θεμελίωση της αξιόποινης πράξεως της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, όπως προαναφέρθηκε, συντρέχει και αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της πράξεως ή της παραλείψεως και του επελθόντος αποτελέσματος του θανάτου, η οποία (αιτιώδης συνάφεια), εκτός των λοιπών στοιχείων του εγκλήματος, πρέπει να αιτιολογείται με σαφήνεια και πληρότητα, προκειμένου να έχει η σχετική καταδικαστική απόφαση την επιβαλλόμενη, κατά τα κατωτέρω, ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία.

Η πράξη ή η παράλειψη του δράστη τελεί σε αιτιώδη σύνδεσμο με το επελθόν αποτέλεσμα, όταν αυτή, κατά την κοινή αντίληψη, είναι εκείνη που από μόνη της ή μαζί με τη συμπεριφορά άλλου προσώπου, βρίσκεται σε άμεση αιτιότητα προς το αποτέλεσμα. Στα διά παραλείψεως τελούμενα εγκλήματα, θεωρείται ότι υπάρχει αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της παραλείψεως και του επελθόντος εγκληματικού αποτελέσματος στην περίπτωση, κατά την οποία, αν δεν είχε συντρέξει η αμελής συμπεριφορά (παράλειψη) του υπαιτίου, αν γινόταν δηλαδή η επιβεβλημένη ενέργεια, που τελικά δεν έγινε, τότε με μεγάλη πιθανότητα, η οποία εγγίζει τα όρια της βεβαιότητας, θα αποτρεπόταν το συγκεκριμένο εγκληματικό αποτέλεσμα. ( ΑΠ 160/2023, ΑΠ 289/2021, ΑΠ 121/2019, ΑΠ 521 /2017, ΑΠ 35/2016 ).

ΙΙ. Εξάλλου, η καταδικαστική απόφαση έχει την απαιτούμενη από τα άρθρα 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 του ΚΠΔ ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, η έλλειψη της οποίας ιδρύει λόγο αναίρεσης από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ` του ΚΠΔ, όταν αναφέρονται σ' αυτή, με σαφήνεια, πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά, τα προκύψαντα από την αποδεικτική διαδικασία πραγματικά περιστατικά, στα οποία στηρίχθηκε η κρίση του δικαστηρίου για τη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων του εγκλήματος, οι αποδείξεις που τα θεμελιώνουν και οι νομικές σκέψεις υπαγωγής των περιστατικών αυτών στην εφαρμοσθείσα ουσιαστική ποινική διάταξη. Για την ύπαρξη τέτοιας αιτιολογίας είναι παραδεκτή η αλληλοσυμπλήρωση του αιτιολογικού με το διατακτικό της απόφασης, τα οποία αποτελούν ενιαίο σύνολο, δεν υπάρχει δε έλλειψη αιτιολογίας και στην περίπτωση που αυτή εξαντλείται σε επανάληψη του διατακτικού της απόφασης, το οποίο, όμως, εκτός από τα τυπικά στοιχεία του κατηγορητηρίου, περιέχει και πραγματικά περιστατικά τόσο αναλυτικά και με τόση πληρότητα, ώστε να καθίσταται περιττή η διαφοροποίηση της διατύπωσης του σκεπτικού της.

Σε σχέση με τα αποδεικτικά μέσα, που λήφθηκαν υπόψη από το δικαστήριο προκειμένου να μορφώσει την καταδικαστική του κρίση, όπως επιβάλλουν οι διατάξεις των άρθρων 177 παρ. 1 και 178 του ΚΠΔ, για την πληρότητα της αιτιολογίας αρκεί ο κατ' είδος προσδιορισμός τους (μάρτυρες, έγγραφα κλπ) χωρίς να απαιτείται ειδικότερη αναφορά ή αναλυτική παράθεσή τους και μνεία του τί προέκυψε από το καθένα χωριστά. Πρέπει, όμως, να προκύπτει με βεβαιότητα, ότι το δικαστήριο τα έλαβε υπόψη και τα συνεκτίμησε όλα και όχι μόνο ορισμένα από αυτά κατ' επιλογή, ενώ δεν είναι απαραίτητη η αξιολογική συσχέτιση και σύγκριση των διαφόρων αποδεικτικών μέσων και των μαρτυρικών καταθέσεων μεταξύ τους και δεν απαιτείται να προσδιορίζεται ποιο βάρυνε περισσότερο για το σχηματισμό της δικανικής κρίσης, ούτε χρειάζεται να διευκρινίζεται από ποιο ή ποια αποδεικτικά μέσα αποδείχθηκε η κάθε παραδοχή. Ο αναιρετικός έλεγχος εστιάζεται στο αν το Δικαστήριο προέβη σε λειτουργικό συσχετισμό, συνεκτίμηση και συναξιολόγηση του περιεχομένου όλων των αποδεικτικών μέσων και όχι επιλεκτική λήψη μερικών μόνον εξ αυτών. Όταν δε, εξαίρονται ορισμένα από τα αποδεικτικά μέσα, δεν σημαίνει ότι δεν λήφθηκαν υπόψη τα άλλα, ούτε ανακύπτει ανάγκη αιτιολόγησης γιατί δεν εξαίρονται τα λοιπά.

Δεν αποτελεί λόγο αναίρεσης η εσφαλμένη εκτίμηση των αποδείξεων και ειδικότερα η εσφαλμένη εκτίμηση και αξιολόγηση των μαρτυρικών καταθέσεων και των εγγράφων, η παράλειψη αναφοράς και αξιολόγησης κάθε αποδεικτικού στοιχείου χωριστά και η παράλειψη συσχέτισης των αποδεικτικών μέσων μεταξύ τους, καθόσον στις περιπτώσεις αυτές με την επίφαση της έλλειψης αιτιολογίας πλήττεται η αναιρετικώς ανέλεγκτη περί τα πράγματα κρίση του δικαστηρίου της ουσίας. (ΑΠ 160/2023). Μεταξύ δε των κυριοτέρων αποδεικτικών μέσων της ποινικής διαδικασίας, το οποίο αποσκοπεί στην ενίσχυση της κρίσης του δικαστή, όταν ανακύπτει ζήτημα που απαιτεί εξειδικευμένες γνώσεις περιλαμβάνεται, κατά το άρθρο 178 περ. γ' του ΚΠΔ και η πραγματογνωμοσύνη, η οποία διατάσσεται κατά το άρθρο 183 του ίδιου Κώδικα, υπό προϋποθέσεις, από τον ανακριτικό υπάλληλο, το δικαστικό συμβούλιο ή το δικαστήριο αυτεπαγγέλτως ή μετά από αίτηση των διαδίκων ή του εισαγγελέα. Ως ιδιαίτερο δε είδος αποδεικτικού μέσου, διακρινόμενο των εγγράφων, η δικαστική πραγματογνωμοσύνη πρέπει να προκύπτει από την αιτιολογία της απόφασης, ότι λήφθηκε και αυτή υπόψη, όπως συμβαίνει όχι μόνο, όταν αυτή μνημονεύεται ειδικώς μεταξύ των αποδεικτικών μέσων, αλλά και όταν προκύπτει αναμφίβολα από τις παραδοχές της απόφασης, ότι τα πορίσματά της λήφθηκαν υπόψη, εκτιμάται δε αυτή ελεύθερα από το δικαστήριο (ή το δικαστικό συμβούλιο), κατ` εφαρμογή του άρθρου 177 ΚΠοινΔ, με την έννοια ότι δεν το δεσμεύει η γνωμοδότηση των πραγματογνωμόνων.

Οφείλει, όμως, όταν δεν αποδέχεται τα προκύπτοντα από αυτήν συμπεράσματα, να αιτιολογεί την αντίθετη δικαστική του πεποίθηση, παραθέτοντας τα αποδεδειγμένα εκείνα πραγματικά περιστατικά, τα οποία αποκλείουν αυτά που οι πραγματογνώμονες θέτουν ως βάση της γνώμης τους. Διαφορετικά, αν δεν προκύπτει με βεβαιότητα, ότι το δικαστήριο έλαβε υπόψη του και το ιδιαίτερο αυτό αποδεικτικό μέσο, μη αρκούσης της αναφοράς στα έγγραφα, ιδρύεται λόγος αναίρεσης για έλλειψη αιτιολογίας ως προς τα αποδεικτικά μέσα, από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ` ΚΠοινΔ. Σε κάθε άλλη περίπτωση και ειδικότερα επί ιδιωτικής πραγματογνωμοσύνης (απλής γνωμάτευσης ή γνωμοδότησης) ή πραγματογνωμοσύνης που ενεργήθηκε στα πλαίσια άλλης ποινικής δίκης, το πόρισμά τους συνεκτιμάται ελεύθερα μαζί με τις άλλες αποδείξεις για τη διαμόρφωση της κρίσης του δικαστηρίου, ως απλό έγγραφο, οπότε δεν είναι αναγκαίο να μνημονεύεται ως ιδιαίτερο αποδεικτικό μέσο ούτε απαιτείται ειδική αιτιολογία για τη μη αποδοχή του. (ΑΠ 1246/2022, ΑΠ 220/2020, ΑΠ 56/2020, ΑΠ 355/2020, ΑΠ 808/2020).

ΙΙΙ. Περαιτέρω, λόγο αναίρεσης της απόφασης συνιστά, κατά το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Ε' του ΚΠΔ, και η εσφαλμένη εφαρμογή ή ερμηνεία ουσιαστικής ποινικής διάταξης. Εσφαλμένη ερμηνεία υπάρχει, όταν το δικαστήριο αποδίδει στο νόμο διαφορετική έννοια από εκείνη που πραγματικά έχει, ενώ εσφαλμένη εφαρμογή, όταν το δικαστήριο, χωρίς να παρερμηνεύσει το νόμο, δεν υπήγαγε ορθά τα πραγματικά περιστατικά, που δέχθηκε ότι αποδείχθηκαν, στη διάταξη που εφαρμόσθηκε. Περίπτωση εσφαλμένης εφαρμογής ουσιαστικής ποινικής διάταξης, που ιδρύει τον ανωτέρω αναιρετικό λόγο από το άρθρ. 510 παρ. 1 στοιχ. Ε` του ΚΠΔ, συνιστά και η εκ πλαγίου παραβίαση της διάταξης αυτής, η οποία υπάρχει όταν στο πόρισμα της απόφασης, που προκύπτει από την αλληλοσυμπλήρωση του σκεπτικού και του διατακτικού της και ανάγεται στα στοιχεία και στην ταυτότητα του εγκλήματος, έχουν εμφιλοχωρήσει ασάφειες, αντιφάσεις ή λογικά κενά, που καθιστούν ανέφικτο τον αναιρετικό έλεγχο σε σχέση με την ορθή εφαρμογή του νόμου, οπότε η απόφαση δεν έχει νόμιμη βάση.

Στην προκείμενη περίπτωση, όπως προκύπτει από το σκεπτικό της προσβαλλόμενης με αριθμό 424/2024 αποφάσεώς του, το Τριμελές Εφετείο Πλημμελημάτων Λάρισας, μετά από εκτίμηση και αξιολόγηση όλων των αποδεικτικών μέσων, τα οποία κατά το είδος τους μνημονεύει, [ήτοι "τις ανωμοτί καταθέσεις των παρισταμένων προς υποστήριξη της κατηγορίας, τις ένορκες καταθέσεις των μαρτύρων κατηγορίας και υπεράσπισης στο ακροατήριο που περιέχονται στα ενσωματωμένα στην παρούσα απόφαση πρακτικά της δημόσιας συνεδριάσεως του παρόντος Δικαστηρίου, την ανάγνωση των πρακτικών συνεδρίασης της πρωτοβάθμιας δίκης καθώς και όλων των εγγράφων, τα οποία αναγνώστηκαν στο ακροατήριο του δικαστηρίου αυτού και καταχωρήθηκαν στα ίδια πρακτικά, την από ....2018 έκθεση πραγματογνωμοσύνης της Α. Κ. -Γαστρεντερολόγου -Επιμελήτρια Β της Πανεπιστημιακής Γαστρεντερολογικής Κλινικής του ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας, την από ....2018 έκθεση πραγματογνωμοσύνης του Α. Σ. Επιμελητή Α' της Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής του ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας και την από ....2018 έκθεση πραγματογνωμοσύνης του Γ. Χ. -Επιμελητή Α' της Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής του ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας σε συνδυασμό με την απολογία του κατηγορουμένου], δέχθηκε, κατά την αναιρετικώς ανέλεγκτη κρίση του, ότι αποδείχθησαν, τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά:

"Ο κατηγορούμενος, γεννημένος στις ..., ιατρός παθολόγος, κατά το έτος 2017 υπηρετούσε στο γενικό Νοσοκομείο Καρδίτσας ως Διευθυντής της Παθολογικής Κλινικής. Η Χ. Τ. του Κ., γεννηθείσα στις ..., κάτοικος ..., ήταν έγγαμη με τον Γ. Φ. του Α. και μητέρα δύο ενηλίκων τέκνων των Κ. Φ. του Γ. και Α. Φ. του Γ. Στις 18.3.2017 και ώρα 10.25' π.μ προσήλθε στο Κέντρο Υγείας Σοφάδων, αιτιώμενη επιγαστραλγία από δωδεκαώρου, χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα. Κατά την κλινική εξέτασή της από την εφημερεύουσα αγροτική ιατρό Χ.- Μ. Π. διαπιστώθηκε ευαισθησία επιγαστρίου και σημείο Merphy θετικό, με ατομικό ιστορικό χολολιθίασης από το έτος 2010. Ενόψει αυτών παραπέμφθηκε αυθημερόν στο Γενικό Νοσοκομείο Καρδίτσας με συνταχθέν παραπεμπτικό έγγραφο της ανωτέρω αγροτικής ιατρού, με την επισημείωση "παράκληση για χειρουργική εκτίμηση". Πράγματι, συνοδεία του συζύγου της-Γ. Φ. μετέβη στο Γενικό Νοσοκομείο Καρδίτσας και δη στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Κατά την εξέτασή της από ιατρό παθολόγο, όπου εμφάνισε και ένα επεισόδιο εμέτου, διαπιστώθηκαν σαφή ευρήματα "χολοκυστίτιδας" και δη ευαισθησία στο επιγάστριο και στο δεξιό υποχόνδριο και σημείο Murpfy θετικό, ελέω χολολιθίασης. Τούτο δε επιβεβαιώθηκε και εργαστηριακά και δη υπερηχοτομογραφικά όπου διαπιστώθηκε αυξημένο εύρος χοληδόχου πόρου 1cm, ευμεγέθης χοληδόχος κύστη διαμέτρου 10 cm με sludge (λάσπη) και μικροχολολιθίαση, ενώ ο αιματολογικός- βιοχημικός έλεγχος κατέδειξε υψηλό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων 23.800 , αιματοκρίτη 48.9, αυξημένους ηπατικούς δείκτες [(SGOT 180 ( Η), SGPT 95 (Η ), γ- GT 65 ( Η )], αυξημένες τιμές χοληστερίνης LDL 331 (Η ) και χολερυθρίνης, άμεσης και ολικής [1,82 (Η ) και 0,81 (Η )] αλλά η CRP ήταν φυσιολογική, ανερχόμενη σε 0,5. Αξονική κοιλία κρίθηκε ότι δεν συντρέχει λόγος να γίνει.

Σημειώνεται δε ότι αξονικός τομογράφος στο ανωτέρω νοσοκομείο λειτουργούσε μόνο απογευματινή βάρδια το Σαββατοκύριακο και αργίες. Παρά τις ανωτέρω εξετάσεις όμως, οι οποίες ανέδειξαν, κατά τρόπο αδιαμφισβήτητο, κατάσταση ενεργού φλεγμονής των χοληφόρων, αποφασίσθηκε η κανονική εισαγωγή της ασθενούς στην Α ' Παθολογική Κλινική του εν λόγω Νοσοκομείου , από τον ήδη αποβιώσαντα ιατρό παθολόγο Επιμελητή Α' της ανωτέρω Κλινικής Ε. Μ., χωρίς να ζητηθεί και να προηγηθεί χειρουργική εκτίμηση. Σημειώνεται δε ότι σύμφωνα με την πολιτική αντιμετώπισης των ασθενών που προσέρχονται στα ΤΕΠ με συμπτώματα από χολολιθίαση είναι κατ' αρχήν να εξετάζονται και να νοσηλεύονται στο παθολογικό τμήμα ενώ επί εντόνων αρχικών συμπτωμάτων ή επιδείνωση της κλινικής εικόνας παρά την συντηρητική αγωγή καλείται ο χειρουργός για εκτίμηση και περαιτέρω αντιμετώπιση. Στις 18.3.2017 και μέχρι ώρα 9.00 π.μ της 19.3.2017, στην ανωτέρω κλινική εφημέρευε ο κατηγορούμενος-Ε. Α., εφημερεύων ιατρός παθολόγος και Διευθυντής της ανωτέρω Κλινικής, και από ώρα 9.00 π.μ της 19.3.2017 η Ο. Α. -Κ., ιατρός παθολόγος και Επιμελήτρια Α ' της ανωτέρω Κλινικής. Μετά την εισαγωγή της στην ανωτέρω παθολογική κλινική, περί ώρα 13:30', ο κατηγορούμενος προέβη σε εξέταση της ασθενούς, κατά την οποία αυτή βρέθηκε απύρετη, με καλά ζωτικά σημεία, κοιλία μαλακή, ευπίεστη, επώδυνη στην ψηλάφιση επιγαστρίου και δε υποχονδρίου, χωρίς στοιχεία περιτοναισμού, ούτε μυϊκή αντίσταση (σύσπαση) δηλαδή δεν είχε εικόνα οξείας (σανιδώδη) χειρουργικής κοιλίας.

Βάσει δε της ανωτέρω εξέτασης της ασθενούς σε συνδυασμό με την εκτίμηση του ιατρικού της φακέλου και της συμπτωματολογίας της, ο κατηγορούμενος αποδέχθηκε ως ενδεδειγμένη την κατά τα ανωτέρω εισαγωγή της στη συγκεκριμένη κλινική, χωρίς να χρήζει χειρουργικής εκτίμησης, αποφάσισε δε την εφαρμογή πρωτοκόλλου συμπτωματικής αντιμετώπισης της νόσου και δη ανά τρίωρο θερμομέτρηση, χορήγηση αντιβιοτικών- αναλγητικών-ενυδάτωση-διακοπή σίτισης από το στόμα. Επίσης περί ώρα 21:00, ο κατηγορούμενος προέβη σε εκ νέου εξέταση της ασθενούς χωρίς να διαπιστώσει μεταβολή της κλινικής της εικόνα ή επιδείνωση και δη ήταν απύρετη, συνέχισε να πονά στο επιγάστριο και δε υποχόνδριο, χωρίς να αναφέρει εμετό. Στο πλαίσιο του θεραπευτικού πρωτοκόλλου που συντάχθηκε στις 18.3.2017 (ημέρα διακομιδής), κατόπιν εντολής του κατηγορουμένου και με ευθύνη του, χορηγήθηκαν στην ασθενή σε δοσολογία που καθόρισε ο ίδιος α] το σκεύασμα Lordin-ομεπραζόλη, για τον έλεγχο της έκκρισης γαστρικού οξέος [ώρα 18:00 της 18.3.2017 ] , β ] το σκεύασμα Begalin-νατριούχος αμπικιλίνη και σουλμπακτάμη [ώρα 16:00 και 24:00 της 18.3.2017 και ώρα 8:00 της 19.3.2017 ], γ] το σκεύασμα Briklin - αμικασίνη [ώρα 14:00 της 18.3.2017 ], εκ των οποίων τα β και γ είναι αντιβιοτικά φάρμακα , καθώς και το αναλγητικό Apotel-παρακεταμόλη [ώρα 14:00 της 18.3.2017 και ώρα 01:00 της 19.3.2017], και δ] το σκεύασμα Tramal 1/2 (τραμαδόλη, κεντρικώς δρών οπιοειδές αναλγητικό), [ώρα 07:45 της 19.3.2017], το δραστικότερο όλων, εφόσον ο πόνος επιμένει και επιτείνεται. Κατά την διάρκεια της νύκτας η Χ. Τ. συνέχισε τα πονά εξ ου και της χορηγήθηκε όπως προαναφέρθηκε αναλγητικό Apotel-παρακεταμόλη περί ώρα 01:00 της 19.3.2017 και το σκεύασμα Tramal ΛΑ (τραμαδόλη, κεντρικώς δρών οπιοειδές αναλγητικό) περί ώρα 07:45 της 19.3.2017.

Επίσης, το πρωί της 19.3.2017 έγινε θερμομέτρηση από το νοσηλευτικό προσωπικό και λήψη αίματος από ειδικευόμενο ιατρό της κλινικής. Ωστόσο το πρωί τις 19.3.2017, παρότι υπήρχε κλινικά αλλαγή χαρακτηριστικών πόνου, δεν ακολούθησε θεραπευτική-κλινική αξιολόγηση της ασθενούς από τον θεράποντα ιατρό, δεν κλήθηκε χειρουργός για εκτίμηση, δεν υποβλήθηκε σε νέο απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχοτομογραφία, ακτινολογικό έλεγχο θώρακα-κοιλίας ή αξονική τομογραφία κοιλίας, η οποία είχε προγραμματιστεί περί ώρα 14:00', και η οποία επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση της περιτονίτιδας και δίδει στοιχεία αναγκαία για τον σχεδιασμό της χειρουργικής αντιμετώπισης) και δεν ζητήθηκε η άμεση λήψη των εργαστηριακών εξετάσεων. Βέβαια η ασθενής, τόσο κατά το απόγευμα της 18.3.2017 όσο και μέχρι ώρα της 10:00' π.μ 19.3.2017 αν και συνέχιζε να πονάει "αβάστακτα" όπως καταθέτει ο σύζυγος της, περί ώρα 10:00' π.μ οδηγήθηκε στην τουαλέτα, υποβασταζόμενη από τον σύζυγο της και πρώτο παριστάμενο προς υποστήριξη της κατηγορίας.

Επίσης, περί ώρα 10:30'-10:45' π.μ απάντησε σε τηλεφωνική κλήση της αδελφή της, μη δυνάμενη όμως να συνομιλήσει μαζί της. Εν τέλει όμως η ασθενής, περί ώρα ... μ.μ της 19.3.2017 ανευρέθη από την εφημερεύοντα ιατρό, κατά την επίσκεψή της στον θάλαμο της ασθενούς, στο πλαίσιο της εφημερίας της "άσφυγμη, απνοϊκή, χωρίς επαφή", οι δε προσπάθειες καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης (διασωλήνωσης) δεν είχαν αποτέλεσμα, αφού η ασθενής δεν ανένηψε. Σημειώνεται δε ότι τα αποτελέσματα των ανωτέρω εργαστηριακών εξετάσεων εκδόθηκαν μετά την κατάληξη της ασθενούς. Συγκεκριμένα τα αποτελέσματα του δεύτερου αιματολογικού- βιοχημικού ελέγχου, κατέδειξαν ιδιαιτέρως σοβαρά παθολογικά ευρήματα και δη αιματοκρίτη 68,6 λευκά αιμοσφαίρια 14.300 και CRP ποσοτικό 29.4 (Η), υπό αντιβιοτική αγωγή. Η διενεργηθείσα από την ιατροδικαστή Λάρισας νεκροψία νεκροτομή σε συνδυασμό με τον σχετικό (συνοδό) εργαστηριακό ιστολογικό έλεγχο κατέδειξε ως αιτία θανάτου "σηπτική καταπληξία απότοκο οξείας φλεγμονής του περιτοναίου (περιτονίτιδα)".

Συγκεκριμένα κατά την ιατροδικαστική έκθεση νεκροψίας-νεκροτομής διαπιστώθηκε μεταξύ άλλων "Λαιμός-Θώρακας:... Από τον έλεγχο των στεφανιαίων αγγείων .. διαπιστώνονται αθηρωματικές βλάβες που προκαλούν κατά τόπους στένωση του αυλού., η αορτή ελέγχεται με αθηρωματικές αλλοιώσεις. Κοιλία: Από τα μαλακά μόρια του κοιλιακού τοιχώματος, κακώσεις δεν παρατηρούνται. Η περιτοναϊκή κοιλότητα εμφανίζει ελεύθερη συλλογή κιτρινοπράσινων υγρών (ενδεικτική χολώδους συστάσεως) καθώς και ψευδομεμβρανών υφηπατικά (στην περιοχή της χοληδόχου κύστεως και των χοληφόρων ) αλλά και μεταξύ των εντερικών ελίκων, το τοίχωμα των οποίων ελέγχεται εξέρυθρο και οιδηματώδες. Εικόνα φλεγμονώδους εξεργασίας του περιτοναίου (περιτονίτιδα). Το ήπαρ εμφανίζεται συμπεφορημένο κιτρινόφαιο και μαλθακής συστάσεως. Η χοληδόχος ελέγχεται εξαιρετικά διατεταμένη, μέγιστης διαμέτρου 10,5εκ (προ της διάνοιξης της), με διαβρώσεις του τοιχώματος, πλήρους χολής , μικρής διαμέτρου λίθους και ιζήματος. Ο σπλην μαλθακής συστάσεως, συμπεφορημένος . Τα επινεφρίδια είναι συμπεφορημένα. Οι νεφροί ελέγχονται με αναστροφή της χροιάς της φλοιώδους - μυελώδους μοίρας, εικόνα συμβατή με καταπληξία. Το πάγκρεας συμπεφορημένο και οιδηματώδες. Ο στόμαχος ελέγχεται με λίγες τροφές και διάσπαρτες μικροδιαβρώσεις του βλενογόνου, ο οποίος εμφανίζεται εξέρυθρος.." και από την ιστολογική εξέταση- μικροσκοπικά διαπιστώθηκε μεταξύ άλλων, Συμπεράσματα:.. Ψευδομεμβράνες με εκτεταμένες αιμορραγικές και φλεγμονώδεις διηθήσεις" και συμπληρωματικά Διευκρινίσεις Συμπεράσματος : Μυοκάρδιο με πρόσφατες ισχαιμικού τύπου αλλοιώσεις. (Από την ανοσοϊστοχημική έκφραση περιοχών του μυοκαρδίου έναντι των αντισωμάτων: ΜΡΟ (Myeloperoxidase), MCP-1 (Monocyte chemoattractant protein-1), cTnT (Cardiac Troponin Τ) και CD3 και σε συνδυασμό με τη μορφολογική εικόνα προκύπτει ότι αναγνωρίζονται περιοχές με πρόσφατες ισχαιμικές αλλοιώσεις (περί των τεσσάρων ως οκτώ ωρών) . Ιστοτεμάχια πνεύμονα με οίδημα, στοιχεία βρογχοπνευμονίας και αναπνευστικής δυσχέρειας. (Με βάση κυρίως το ιστορικό καθώς και από το σύνολο των ιστοπαθολογικών ευρημάτων-πολλαπλή πολυοργανική παρουσία φλεγμονωδών και αιμορραγικών διηθήσεων- θεωρείται σφόδρα πιθανό τα ως άνω στοιχεία της βρογχοπνευμονίας όπως αποτελούν μέρος μιας εκτεταμένης και πολυοργανικής λοίμωξης).

Περαιτέρω σύμφωνα με την από ....2018 έκθεση πραγματογνωμοσύνης της Α. Κ. -Γαστρεντερολόγου -Επιμελήτριας Β της Πανεπιστημιακής Γαστρεντερολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας "Συμπερασματικά θα ήθελα να σημειώσω τα εξής: Η ασθενής με βάση τα κλινικά, αιματολογικά και απεικονιστικά δεδομένα δεν εμφάνιζε εικόνα οξείας κοιλίας, αλλά οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα και συνεπώς ορθά αποφασίστηκε η εισαγωγή της στην Παθολογική κλινική για συντηρητική αντιμετώπιση όπως επιβάλλει η ιατρική βιβλιογραφία και δεοντολογία. Με βάση τη βιβλιογραφία και τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες σε περίπτωση οξείας λιθιασικής χολοκυστίτιδας η αντιμετώπιση είναι συντηρητική και σε ύφεση των συμπτωμάτων προγραμματισμένο χειρουργείο με την πάροδο 4 το λιγότερο εβδομάδων. Χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται σε περίπτωση που τα συμπτώματα δεν υποχωρούν ή επιβαρύνονται μαζί με τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η αξονική τομογραφία πραγματοποιείται σε επείγουσα βάση σε υποψία εμπυήματος, γάγγραινας, διάτρησης ή οξείας παγκρεατίτιδας.

Επίσης, διαδραματίζει περιορισμένο ρόλο στην πρόωρη αξιολόγηση των ασθενών με οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα. Στη συγκεκριμένη ασθενή άλλωστε, το υπερηχογράφημα κοιλίας παρείχε σαφή διάγνωση χωρίς να αφήνει διαφοροδιαγνωστικά ερωτήματα που να καθιστούν απαραίτητη τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας σε επείγουσα βάση. Σύμφωνα με μεγάλες βιβλιογραφικές σειρές από εξειδικευμένα κέντρα το ποσοστό διάτρησης της χοληδόχου κύστεως σε ασθενείς με οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα κυμαίνεται μεταξύ 0,25-0,5% και εκδηλώνεται με επιδείνωση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς (σημεία περιτοναισμού). Από τα ιατροδικαστικά και ιστολογικά ευρήματα παρατηρούνται διαβρώσεις της χοληδόχου κύστεως (χωρίς να περιγράφεται ρήξη), ενώ περιγράφονται ισχαιμικές αλλοιώσεις του μυοκαρδίου καθώς και στένωση των στεφανιαίων αγγείων σε ποσοστό 40-60%.

Με βάση τα ανωτέρω, πιθανότατα λόγω των μικροδιαβρώσεων της χοληδόχου κύστεως πραγματοποιήθηκε εκροή χολής από τη χοληδόχο κύστη στο περιτόνεο, με αποτέλεσμα το χολοπεριτόνεο. Αυτό, σε συνδυασμό με το καρδιολογικό πρόβλημα της ασθενούς (στένωση στεφανιαίων αγγείων, ισχαιμία μυοκαρδίου) είχε ως αποτέλεσμα τον αιφνίδιο θάνατο. Από τον ιατρικό και νοσηλευτικό φάκελο της ασθενούς και τα ιατροδικαστικά και ιστολογικά ευρήματα δεν προκύπτει ότι η καθυστέρηση στη χειρουργική αντιμετώπιση συνδέεται με τον επελθόντα θάνατο της ασθενούς", με την από ....2018 έκθεση πραγματογνωμοσύνης του Α. Σ.-Επιμελητή Α' της Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας "1. Η ασθενής έπασχε από πρόβλημα υγείας σε οξεία μορφή . Είναι μάλλον ατυχές το γεγονός ότι δεν έγινε χειρουργική εκτίμηση κατά τη νοσηλεία. 2. Παρ 'όλο τον οξύ χαρακτήρα της πάθησης, δεν είναι απαραίτητη η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. Το ερώτημα της άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης συγκριτικά με τη συντηρητική αντιμετώπιση έχει απασχολήσει εκτενώς την ιατρική βιβλιογραφία από τη δεκαετία του 1990. Στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τις ενδοκοιλιακές λοιμώξεις της Αμερικανικής εταιρείας λοιμώξεων (IDSA guidelines, Joseph Solomkin και συνεργάτες) δημοσιευμένες στην ιατρική επιθεώρηση clinical infectious diseases το 2010, αναφέρεται ότι σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, χωρίς ένδειξη ανεπάρκειας οργάνων, χωρίς επηρεασμό του επιπέδου συνείδησης, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να καθυστερήσει για 24 ώρες με την προϋπόθεση της στενής ιατρικής παρακολούθησης. 3. Στην ασθενή διενεργήθηκε ο ενδεδειγμένος κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος (κλινική εξέταση, γενική αίματος και βιοχημικός έλεγχος, υπερηχογράφημα κοιλίας), που εκ των υστέρων μελετώντας τον ιατρικό φάκελο γνωρίζουμε ότι οδήγησε στη σωστή ιατρική διάγνωση.

Να σημειωθεί ότι το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας. 4. Η απόφαση για τη μη διενέργεια άμεσης χειρουργικής επέμβασης σε ασθενή σταθερής κλινικής κατάστασης (χωρίς πτώση της αρτηριακής πίεσης, χωρίς επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης, χωρίς ενδείξεις οξείας ανεπάρκειας οργάνου, χωρίς ενδείξεις ανάπτυξης διάχυτης περιτονίτιδας) με την προϋπόθεση της εντατικής παρακολούθησης , της ενυδάτωσης και της χορήγησης κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής εμπίπτει σε μία από τις ενδεδειγμένες ιατρικές επιλογές αντιμετώπισης της οξείας χολοκυστίτιδας . Τα ίδια ευρήματα προκύπτουν και από την εξέταση και υπολογισμό δεικτών βαρύτητας της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (quick SOFA score =1, APACHE score ενδεικτικά της δυνατότητας αναμονής και όχι ανάγκης άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης. 5. Η διενέργεια αξονικής τομογραφίας δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας , η δε συνεχιζόμενη επιδείνωση με ανάπτυξη διάχυτης περιτονίτιδας είναι πρωτίστως κλινική (πτώση αρτηριακής πίεσης, αύξηση του άλγους, αλλαγή των ευρημάτων κατά την κλινική εξέταση της κοιλιάς), πληροφορίες που δεν προκύπτουν από την εξέταση του ιατρικού φακέλου.

Σε κάθε περίπτωση η διάγνωση της περιτονίτιδας είναι κλινική και επιβεβαιώνεται με την αξονική τομογραφία, η οποία μπορεί να δώσει κάποιες επιπλέον πληροφορίες (προέλευση φλεγμονής, καλύτερος προγραμματισμός χειρουργικής επέμβασης). Η ασθενής εισήλθε με ορθή διάγνωση, ενώ δεν προκύπτουν από τον ιατρικό φάκελο κλινικές ενδείξεις ανάπτυξης περιτονίτιδας. 6. Μετά την οξεία επιδείνωση της ασθενούς, λήφθηκαν όλα απαραίτητα μέτρα (καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση , διασωλήνωση ), αλλά μετά την ανάπτυξη σηπτικής καταπληξίας σε συνδυασμό με καρδιακή ανακοπή, η θνητότητα δυστυχώς αυξάνεται κατακόρυφα. 7. Στην ταχεία επιδείνωση πιθανώς να συνέβαλαν η αυξημένη τιμή σακχάρου και η ήπια προς μέτρια επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας , όπως προκύπτει από τα ευρήματα της νεκροτομής. Σ

ύμφωνα με μία μελέτη του Πανεπιστημίου Πατρών (Λ. και συνεργάτες, δημοσιευμένη στην ιατρική επιθεώρηση American Journal of Medical Sciences το 2008), ανάμεσα σε 265 σηπτικούς ασθενείς σε τρία νοσοκομεία της νοτιοδυτικής Ελλάδας, οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή/ και υπεργλυκαιμία του stress χωρίς γνωστό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη είχαν αυξημένα ποσοστά κακής έκβασης" και με την από ....2018 έκθεση πραγματογνωμοσύνης του Γ. Χ. -Επιμελητή Α' της Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας "1. Η συμπτωματολογία της ασθενούς παρέπεμπε σε διάγνωση οξείας χολοκυστίτιδας. Δεν προκύπτει αν πραγματοποιήθηκε χειρουργική εκτίμηση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών . 2. Η ασθενής υποβληθεί στον πλέον ενδεδειγμένο κλινικό και εργαστηριακό έλεγχος (κλινική εξέταση, γενική αίματος και βιοχημικός έλεγχος, υπερηχογράφημα κοιλίας), που συνέβαλε στη σωστή ιατρική διάγνωση. 3. Η αξονική τομογραφία δεν αποτελεί την διαγνωστική μέθοδο εκλογής της οξείας χολοκυστίτιδας καθώς το υπερηχογράφημα τεκμηριώνει λεπτομερώς την διάγνωση (Revzin MV et al J Ultrasound Med. 2017, Takada et al Tokyo guidelines for acute cholecystitis 2013). Η αρνητική προγνωστική αξία της αξονικής τομογραφίας στην διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας μπορεί να φθάσει το 89% (Jonathan S et al Gastrointestinal imaging 2010). Η περιτονίτιδα λόγω επιδεινούμενης φλεγμονής και ρήξης χοληδόχου κύστης διαγιγνώσκεται με βάση την κλινική εικόνα που περιλαμβάνει επιδείνωση του άλγους, σανιδώδη κοιλία κατά την κλινική εξέταση (εικόνα οξείας κοιλίας), πτώση αρτηριακής πίεσης, ταχυσφυγμία. Τα ανωτέρω συμπτώματα περιτονίτιδας δεν προκύπτουν κατά την εξέταση του ιατρικού φακέλου της ασθενούς. Η αξονική τομογραφία επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση της περιτονίτιδας και δίδει στοιχεία που διαδραματίζουν ρόλο στον σχεδιασμό της χειρουργικής αντιμετώπισης. Η διάγνωση εισόδου της ασθενούς ήταν σωστή, ενώ δεν προκύπτουν από τον ιατρικό φάκελο συμπτώματα που συνηγορούν στην ανάπτυξης περιτονίτιδας. 4. Η θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας πέρα από χειρουργική (λαπαροσκοπική ή ανοιχτή χολεκυστεκτομή) μπορεί να είναι συντηρητική. Συμφώνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης της οξείας χολοκυστίτιδας στο παγκόσμιο συνέδριο ήπατος- χοληφόρων -παγκρέατος στο Τόκυο το 2013 και τις αναθεωρημένες οδηγίες στο ίδιο συνέδριο στο Τόκυο το 2018, η χειρουργική αντιμετώπιση έχει ένδειξη τις πρώτες 72 ώρες, μετά την πάροδο αυτού του διαστήματος τότε συνίσταται συντηρητική αντιμετώπιση και χειρουργείο μετά την πάροδο 30 ημερών. 5. Η συντηρητική αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας με ενυδάτωση, αντιβιοτική αγωγή, αναλγητικά και στενή παρακολούθηση των ασθενών αποτελεί ενδεδειγμένη θεραπευτική επιλογή πέραν της χειρουργικής αντιμετώπισης . Απαραίτητη προϋπόθεση είναι οι ασθενείς να είναι σε σταθερή κλινική κατάσταση με φυσιολογική αρτηριακή πίεση και σφύξεις, φυσιολογικό επίπεδο συνείδησης και απουσία συμπτωμάτων περιτονίτιδας και πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων. Η οξεία χολοκυστίτιδα οφείλεται σε μια φλεγμονώδη αντίδραση . Υπάρχουν δείκτες βαρύτητας της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, quick SOFA score και APACHE score. Όταν το quick SOFA score S1 και το APACHE score". Ακολούθως σύμφωνα με την από 2.1.2019 έκθεση ιατροδικαστικής γνωμοδότησης του Χ. Κ.-Ειδικού Ιατροδικαστή και Δ. Π.-Ειδικού Χειρουργού-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: εκ της συναξιολόγησης όλων των προσκομιζόμενων πληροφοριών, ευρημάτων και στοιχείων που αξιολογήθηκαν προκύπτει ότι η θανούσα ... δεν έτυχε την της ενδεδειγμένης παρακολούθησης, προσοχής και ελέγχου... ο θάνατος αξιολογείται μεν ως αιφνίδιος, έχοντας ως υπόστρωμα παθολογικό-εσωτερικό μηχανισμό, είχε όμως όλες τις παραμέτρους (βραδέως εξελισσόμενος, με χαρακτήρες νόσου επιδεινούμενης σε συνθήκες εξειδικευμένης ιατρικής παρακολούθησης) που η επείγουσα δραστική χειρουργική επέμβαση θα απέτρεπε την επέλευσή του..".

Επίσης σύμφωνα με την από ....2021 έκθεση ιατρικής γνωμοδότησης του Δ. Π.-Ειδικού Χειρουργού ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΕΙΣ:.. ενδονοσοκομειακό θάνατο σε συνθήκες οφειλούμενης στενής εντατικής παρακολούθησης και την ανάγκη της χειρουργικής θεραπείας σε επιδείνωση ή μη υποχώρηση των συμπτωμάτων". Επιπρόσθετα σύμφωνα με την από ....21018 έκθεση ιστοπαθολογικής γνωμάτευσης του Α. Κ.-Παθολογοανατόμου ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: "Λαμβανομένου υπόψιν ότι οι ισχαιμικές αλλοιώσεις του μυοκαρδίου χαρακτηριζόμενες ως δευτερογενείς έχουν ηλικία 6-8 ωρών (τη εξελίξη της σηπτικής καταπληξίας) και ότι η εγκατάσταση περιτονίτιδας σαφέστατα προηγήθηκε χρονικά, δυνάμεθα να βγάλουμε το συμπέρασμα ότι η επιδείνωση των χαρακτηριστικών της νόσου και η πυροδότηση του μηχανισμού επέλευσης θανάτου τοποθετείται στις 10-12 ώρες από την κατάληξη της ασθενούς. Χρόνος επαρκής τόσο για την επιστημονικώς ενδεδειγμένη διερεύνηση της αποσταθεροποίησης της οργανικής κατάστασης της ασθενούς, όσο και για μια άμεση και δραστική θεραπευτική χειρουργική επέμβαση". Με βάσει τα ανωτέρω αποδείχθηκε και το Δικαστήριο πείσθηκε ότι η ασθενής Χ. Τ. κατά τον χρόνο εισαγωγής της στην Παθολογική κλινική του νοσοκομείου Καρδίτσας δεν εμφάνιζε εικόνα οξείας κοιλίας, αλλά οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα και συνεπώς ορθά αποφασίστηκε η εισαγωγή της στην Παθολογική κλινική για συντηρητική αντιμετώπιση, η δε συντηρητική αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας με ενυδάτωση, αντιβιοτική αγωγή, αναλγητικά και στενή παρακολούθηση των ασθενών αποτελεί ενδεδειγμένη θεραπευτική επιλογή πέραν της χειρουργικής αντιμετώπισης και σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, χωρίς ένδειξη ανεπάρκειας οργάνων, χωρίς επηρεασμό του επιπέδου συνείδησης, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να καθυστερήσει για 24 ώρες με την προϋπόθεση της στενής ιατρικής παρακολούθησης. Επίσης αποδείχθηκε ότι η περιτονίτιδα λόγω επιδεινούμενης φλεγμονής και ρήξης χοληδόχου κύστης διαγιγνώσκεται με βάση την κλινική εικόνα του ασθενούς που περιλαμβάνει επιδείνωση του άλγους, σανιδώδη κοιλία κατά την κλινική εξέταση (εικόνα οξείας κοιλίας), πτώση αρτηριακής πίεσης, ταχυσφυγμία.

Ωστόσο τα ανωτέρω δεν προκύπτουν από τον ιατρικό φάκελο της ασθενούς Χ. Τ. αφού από ώρα 8:30' π.μ της 19.3.2017 μέχρι ... μ.μ της 19.3.2017 που κατέληξε αυτή δεν παρακολουθείται στενά και δεν υπάρχουν καταγεγραμμένα στοιχεία για την εξέλιξη της υγείας της, πλην της χορήγησης Tramal επί επιδείνωσης του πόνου. Παραταύτα ο θεράπων ιατρός- κατηγορούμενος, παρά το επιμένων κοιλιακό άλγος και σαφώς ισχυρότερο εξ ου και χορηγήθηκε Tramal 1/2 (τραμαδόλη, κεντρικώς δρών οπιοειδές αναλγητικό), [ώρα 07:45 της 19.3.2017] ένεκα της προηγούμενης χορήγησης apotel και υπό λήψη αντιβιοτικής αγωγής και ενυδάτωσης δεν προέβη σε θεραπευτική-κλινική εξέταση και εκτίμηση της ασθενούς, οπότε και δύναται να διαγνωσθούν τα σημεία περιτοναϊσμού, παρότι υπήρχε κλινικά αλλαγή χαρακτηριστικών πόνου και δεν κάλεσε χειρουργό προς χειρουργική εκτίμηση, πλέον ότι δεν έδωσε εντολή για άμεση έκδοση των αποτελεσμάτων του αιματολογικού- βιοχημικού ελέγχου, αν και την προηγούμενη ημέρα είχαν ανευρεθεί 23.400 Λευκά, αιματοκρίτης 48,9 και σάκχαρο (Glu) 242, αρκούμενος στο ότι δεν ενημερώθηκε από το νοσηλευτικό προσωπικό για κάτι αιφνίδιο ως προς την ασθενή Χ. Τ. και έχοντας εξετάσει αυτή κλινικά προ 12 ωρών. Και ναι μεν όπως προαναφέρθηκε προβλέπεται η συντηρητική αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας με ενυδάτωση, αντιβιοτική αγωγή, αναλγητικά και στενή παρακολούθηση των ασθενών και αποτελεί ενδεδειγμένη θεραπευτική επιλογή πέραν της χειρουργικής αντιμετώπισης, αλλά εν προκειμένω δεν ακολουθήθηκε η στενή παρακολούθηση της ασθενούς σε επίπεδο κλινικής εξέτασης και δη πέρα της θερμομέτρησης ανά τρίωρο, λήψη ζωτικών σημείων 2 φορές την ημέρα, αιματοληψία καθημερινά, δεν έγινε εξέταση κοιλίας προκειμένου να διαπιστωθεί η ύπαρξη ή μη περιτοναισμού και εξέταση της κλινικής εικόνας της ασθενούς επί επιπέδου αύξησης πόνου, έχοντας παρέλθει ήδη 12 ώρες από την προηγούμενη κλινική εξέτασή της. Επίσης δεν αξιολόγησε ορθά την ύπαρξη αυξημένου σακχάρου που σε συνδυασμό με την χολοκυστίτιδα οδήγησε στην ταχεία επιδείνωση. Έτσι η ασθενής, και ενώ στις 07:00' γίνεται θερμομέτρηση, στις 07:30' ο νοσηλευτής ενημερώνεται ότι πονάει, στις 07:45' χορηγείται το Tramal, στις 08:15' χορηγείται η αντιβίωση και στις ... ο ειδικευόμενος ιατρός κάνει αιμοληψία, περί ώρα 11:00' π.μ ζητάει να ηρεμήσει-κοιμηθεί λόγω προφανώς της υπότασης, οπότε ο συνοδός σύζυγος εξέρχεται του θαλάμου και περί ώρα ... π.μ ευρίσκεται "άσφυγμη, απνοϊκή, χωρίς επαφή".

Το γεγονός δε ότι κατέστη δυνατή η λήψη αίματος από την ασθενή δεν καθιστά ανεκτή την μη περαιτέρω κλινική εξέταση αυτής, αν ληφθεί υπόψη και ότι με την ανευρεθείσα ανωτέρω τιμή αιματοκρίτη, η λήψη αίματος δεν είναι συμβατή. Επίσης αναφορικά με το ότι η ασθενής ήταν απύρετη πρέπει να σημειωθεί ότι ελάμβανε apotel και αντιβίωση, όπως προαναφέρθηκε, πράγμα που καθιστούσε προφανώς ψευδή την βελτίωση της εικόνας της. Παράλληλα δε με την υπόταση αλλάζουν χρώμα και τα άκρα της και άρα πληρούνται τουλάχιστον δύο κριτήρια για την αρχόμενη οξεία κοιλία που ελλείψει κλινικής εξέτασης, δεν διαπιστώθηκε. Και ναι μεν δεν είχαμε ρήξη του σπλάχνου-της χοληδόχου κύστεως, είχαμε όμως διαβρώσεις και λόγω των μικροδιαβρώσεων της χοληδόχου κύστεως πραγματοποιήθηκε εκροή χολής από τη χοληδόχο κύστη στο περιτόνεο, με αποτέλεσμα το χολοπεριτόνεο και εν εξελίξει περιτονίτιδα, δηλαδή 4 με 8 ώρες.

Συγκεκριμένα, η ελεύθερη συλλογή κιτρινοπράσινων υγρών (χολώδους συστάσεως) εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας (αποτόκων της διαφυγής περιεχομένου της χοληδόχου κύστεως στον περιτοναϊκό χώρο και μάλιστα για ικανό χρονικό διάστημα, εξ' ου και η οργάνωση του σε ψευδομεμβράνες"), οι "ψευδομεμβράνες υφηπατικά [στην περιοχή της χοληδόχου κύστεως και των χοληφόρων], αλλά και μεταξύ των εντερικών ελίκων, η φλεγμονώδης εικόνα των εντερικών ελίκων (εξέρυθρες και οιδηματώδεις), οι διαπιστωθείσες διαβρώσεις του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης καθώς και η εξαιρετικά διατεταμένη και φλεγμονώδης χοληδόχος κύστη με διάμετρο 10,5 cm προ της διάνοιξής της (πλήρης χολής, μικρής διαμέτρου λίθους και οιζήματος),τεκμηριώνουν πλήρως την περιτονίτιδα σε έδαφος παραμελημένης φλεγμονής της χοληδόχου κύστεως (οξείας χολοκυστίτιδας)-χολοπεριτοναίου Οι ψευδομεμβράνες αναγνωρίζονται και τεκμηριώνουν περιτονίτιδα εν εξελίξει για σημαντικό χρονικό διάστημα (το ελεύθερο "ρυπαρό" υγρό στην περιτοναϊκή κοιλότητα με την πάροδο ωρών οργανώνεται σε "ψευδομεμβράνες" δηλαδή "στερεό -ρυπαρό κολλώδες υλικό", που εγκαθίσταται μεταξύ των ενδοκοιλιακών οργάνων και των εντερικών ελίκων). Ο αρνητικός δε της κατηγορίας ισχυρισμός του κατηγορουμένου περί μικροβιαιμίας πρέπει να απορριφθεί με βάση την αιτία θανάτου και δη συνεπεία σηπτικής καταπληξίας απότοκη οξείας φλεγμονής του περιτονιαίου, περιτονίτιδα, σε συνδυασμό με το ότι περί τούτου δεν γίνεται καμία αναφορά στην ιατροδικαστική έκθεση καθώς και στις προαναφερθείσες πραγματογνωμοσύνες, όπως επίσης και ο ισχυρισμός περί ισχαιμικών αλλοιώσεων της καρδιάς, λόγω του στρες της φλεγμονής, και έμφραγμα, ως δευτερογενείς, αφού η εγκατάσταση περιτονίτιδας (σαφέστατα) προηγήθηκε χρονικά.

Σημειώνεται δε ότι η ασθενής δεν έπασχε από άλλη πάθηση, που (δυνητικά) συνετέλεσε στην εγκατάσταση του μηχανισμού επέλευσης του θανάτου, όπως επίσης και η λήψη σιτίων, παρά την ιατρική εντολή για μη λήψη αυτών, τα οποία επέτειναν την παραγωγή χολής. Τέλος, αποδείχθηκε ότι ο κατηγορούμενος, καίτοι είχε νομική υποχρέωση να εκτελέσει το ιατρικό λειτούργημα του σύμφωνα με τους γενικούς αποδεκτούς και ισχύοντες κανόνες της ιατρικής επιστήμης και να δίνει απόλυτη προτεραιότητα στην υγεία του ασθενούς δεν συμμορφώθηκε με τις εν λόγω υποχρεώσεις του και προέβη, με τις ως άνω παραλείψεις του (μη κλινική εξέτασης της ασθενούς στην κοιλία επί αλλαγής σκευάσματος επί πόνου, μη χειρουργική εκτίμηση λόγω μη υποχώρησης των συμπτωμάτων, μη έκδοση άμεση κατόπιν εντολής του των αιματολογικών εξετάσεων λόγω αυξημένων λευκών, αιματοκρίτη και σακχάρου και νέου απεικονιστικού ελέγχου [υπερηχοτομογραφία, ακτινολογικός έλεγχος θώρακα-κοιλίας ή αξονική τομογραφία κοιλίας, η οποία επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση της περιτονίτιδας και δίδει στοιχεία αναγκαία για τον σχεδιασμό της χειρουργικής αντιμετώπισης], όπως ανωτέρω εκτέθηκαν, στην τέλεση της αποδιδόμενης σ' αυτόν πράξης, λαμβανομένου υπόψιν ότι α) ο θάνατος της ασθενούς επήλθε συνεπεία μιας προοδευτικής -εξελικτικής επιδείνωσης της νοσολογικής οντότητας από την οποία έπασχε η θανούσα ("οξεία χολολιθιασική χολοκυστίτιδα"), β) Η ασθενής δεν έπασχε από άλλη πάθηση, που (δυνητικά) συνετέλεσε στην εγκατάσταση του μηχανισμού επέλευσης του θανάτου, γ) Η πρόοδος της επιδείνωσης και της εξέλιξης των φαινομένων, που οδήγησαν στο θάνατο της ασθενούς, ήταν βραδεία και διήρκησε σημαντικό χρονικό διάστημα σε κατάσταση ενδονοσοκομειακής παραμονής και παρακολούθησης, εάν, δε, ληφθεί υπόψιν ότι οι ισχαιμικές αλλοιώσεις του μυοκαρδίου, χαρακτηριζόμενες ως δευτερογενείς, έχουν ηλικία τουλάχιστον 6-8 ωρών (τη εξελίξει της σηπτικής καταπληξίας) και ότι η εγκατάσταση περιτονίτιδας (σαφέστατα) προηγήθηκε χρονικά, είναι σαφές ότι η επιδείνωση των χαρακτηριστικών της νόσου και η "πυροδότηση" του μηχανισμού επέλευσης του θανάτου τοποθετείται στις 10-12- ώρες από την κατάληξη της ασθενούς, ήταν δε ο χρόνος αυτός επαρκής τόσο για την επιστημονικώς ενδεδειγμένη διερεύνηση της αποσταθεροποίησης της οργανικής κατάστασης της ασθενούς, την οποία δεν διέγνωσε ο κατηγορούμενος, ως εφημερεύων ειδικός παθολόγος ιατρός, Διευθυντής της Α' Παθολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Καρδίτσας, όσο και για την άμεση και δραστική θεραπευτική χειρουργική παρέμβαση, την οποία ο ίδιος παρέλειψε να ζητήσει επί αύξησης του πόνου, πράγμα που θα έπραττε κάθε μέσος ιατρός της ειδικότητας και της θέσης του υπό τις ίδιες περιστάσεις, όντας σε γνώση του ιστορικού και των συμπτωμάτων της ασθενούς και έχοντας τη δυνατότητα και την εμπειρία να προβλέψει την πρόκληση περιτονίτιδας που εμφανίζουν ασθενείς πάσχοντες από χολοκυστίτιδα, ούσα παραμελημένη επί επταετία, με αποτέλεσμα να επέλθει αιτιακά ο θάνατος της ασθενούς, Χ. Τ.

Τούτη δε τέλεσε από αμέλεια μη συνειδητή και δη από έλλειψη της προσήκουσας προσοχής δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα. Τελεί δε τούτη σε αιτιώδη σύνδεσμο με το αποτέλεσμα που επήλθε από αυτή, αφού η ασθενής κατέληξε από "σηπτική καταπληξία απότοκο οξείας φλεγμονής του περιτοναίου (περιτονίτιδα)". Άρα κατά τον παραπάνω χρόνο επήλθε λόγω της φλεγμονώδους εξεργασίας του περιτοναίου (περιτονίτιδα) σηπτική καταπληξία, η οποία και δεν έγινε αντιληπτή και ως μόνη ενεργός αιτία επέφερε τον θάνατο της ασθενούς. Επομένως, πρέπει κατά πλειοψηφία να κηρυχθεί ένοχος ο κατηγορούμενος της αξιόποινης πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια".

Στη συνέχεια, το παραπάνω Δικαστήριο της ουσίας, κήρυξε τον αναιρεσείοντα ένοχο της αξιόποινης πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια διά παραλείψεως παρ'υποχρέου και αφού αναγνώρισε ότι συντρέχει στο πρόσωπό του, επί πλέον της ελαφρυντικής περίστασης του άρθρου 84 παρ.2 εδ.α'του ΠΚ, που είχε αναγνωρισθεί ότι συντρέχει πρωτοδίκως και η ελαφρυντική περίσταση του άρθρου 84 παρ.2 ε' του Π.Κ., επέβαλε σ'αυτόν συνολική ποινή φυλάκισης επτά (7) μηνών, την εκτέλεση της οποίας ανέστειλε επί τριετία, με το ακόλουθο επί λέξει διατακτικό:

"ΚΗΡΥΣΣΕΙ τον κατηγορούμενο ένοχο κατά πλειοψηφία με το ελαφρυντικό του 84§2 α' Π.Κ ως και πρωτοδίκως του ότι στην Καρδίτσα, στις 19-3-2017, από αμέλειά του, δηλαδή έλλειψη της προσοχής, την οποία όφειλε κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει, δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα της πράξης του, αν και είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να παρεμποδίσει την επέλευση του αποτελέσματος αυτού και επέφερε το θάνατο άλλου. Συγκεκριμένα, ο ως άνω κατηγορούμενος, που ανέλαβε την ευθύνη της περίθαλψης και τη θεραπεία της ασθενούς Χ. Τ. του Κ. κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της στο Γενικό Νοσοκομείο Καρδίτσας, από αμέλειά του, υπό την έννοια ότι δεν αντιμετώπισε lege artis το συγκεκριμένο ιατρικό περιστατικό, ως είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να πράξει, ως θεράπων ιατρός, σύμφωνα με το επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας, τον κώδικα ιατρικής δεοντολογίας (ν.3418/2005) και την εγγυητική θέση του απέναντι στην ασφάλεια της ζωής και της υγείας της συγκεκριμένης ασθενούς, δεν προέβη στην έγκαιρη διενέργεια των αναγκαίων απεικονιστικών ελέγχων και εξετάσεων για τη διάγνωση της περιτονίτιδας [ακτινογραφία θώρακα και κοιλίας, αξονική τομογραφία], ενόψει του ατομικού ιστορικού της και των εμφανών συμπτωμάτων οξείας χολολιθίασης, που παρουσίασε και κυρίως στην προσήκουσα χειρουργική εκτίμηση και παρέμβαση την οποία ουδέποτε ζήτησε, ενώ περαιτέρω με την πλημμελή παρακολούθηση της ασθενούς και τη "συντηρητική" θεραπευτική αγωγή που της χορήγησε, δεν απέτρεψε την επιδείνωση των χαρακτηριστικών της νόσου της [οξείας χολολιθιασικής χολοκυστίτιδας] και την αποσταθεροποίηση της οργανικής κατάστασής της, με αποτέλεσμα να επέλθει ο θάνατος της λόγω σηπτικής καταπληξίας-περιτονίτιδας.

Ειδικότερα, η ασθενής, Χ. Τ. του Κ., γεννηθείσα στις 23-8-1960, προσήλθε στο Κέντρο Υγείας Σοφάδων στις 18-3-2017 και ώρα 10.25, αιτιώμενη επιγαστραλγία από 12h και κατά την κλινική εξέτασή της διαπιστώθηκε ευαισθησία επιγαστρίου και σημείο Merphy θετικό, με ατομικό ιστορικό χολολιθίασης, παραπέμφθηκε δε με το συνταχθέν αυθημερόν παραπεμπτικό έγγραφο της αγροτικής ιατρού Χ.-Μ. Π., με την επισημείωση "παράκληση για χειρουργική εκτίμηση" στο Γενικό Νοσοκομείο Καρδίτσας. Κατά την εξέτασή της από παθολόγο στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του ανωτέρω Νοσοκομείου, όπου εμφάνισε και ένα επεισόδιο εμετού, διαπιστώθηκαν σαφή ευρήματα "χολοκυστίτιδας" (ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο και σημείο Murphy θετικό) ελέω χολολιθίασης επιβεβαιωμένης και εργαστηριακά, (υπερηχοτομογραφικά διαπιστώθηκε αυξημένο εύρος χοληδόχου πόρου 1 cm, "ευμεγέθης χοληδόχος κύστη" διαμέτρου 10 cm με sludge (λάσπη και "μικροχολολιθίαση"), ενώ ο αιματολογικός-βιοχημικός έλεγχος κατέδειξε υψηλό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων 23.800, αιματοκρίτη 48.9 αυξημένους ηπατικούς δείκτες [SGOT 130(H), SGPT 95 (Η), γ-GT 68 (Η)], αυξημένες τιμές χοληστερίνης LDL 331 (Η) και χολερυθρίνης, άμεσης και ολικής [1,82(H) και 0,81 (Η)]. Παρά τις ανωτέρω εξετάσεις όμως, οι οποίες ανέδειξαν, κατά τρόπο αδιαμφισβήτητο, κατάσταση ενεργού φλεγμονής των χοληφόρων και χωρίς να ζητηθεί και να προηγηθεί χειρουργική εκτίμηση, αποφασίσθηκε η κανονική εισαγωγή της ασθενούς στην Α' Παθολογική Κλινική του εν λόγω Νοσοκομείου, από τον ήδη αποβιώσαντα ιατρό παθολόγο Επιμελητή Α' της ανωτέρω Κλινικής, Ε. Μ., ενώ στη συνέχεια ο εν λόγω κατηγορούμενος, Ε. Α., εφημερεύων ιατρός παθολόγος και Διευθυντής της ανωτέρω Κλινικής, περί ώρα 13.30 της 18-3-20 προέβη σε εξέταση της ασθενούς εκτίμηση του ιατρικού φακέλου της KCI της συμπτωματολογίας της και αποδέχθηκε ως ενδεδειγμένη την κατά τα ανωτέρω εισαγωγή της στη συγκεκριμένη κλινική, αποφάσισε, δε, την εφαρμογή πρωτοκόλλου "συμπτωματικής" αντιμετώπισης της νόσου (χορήγηση αντιβιοτικών-αναλγητικών), η οποία αφενός μεν δεν έλυνε ριζικά το πρόβλημα, αφετέρου δε αλλοίωνε τα χαρακτηριστικά των κλινικών εκδηλώσεων.

Συγκεκριμένα, κατόπιν εντολής του κατηγορουμένου χορηγήθηκαν στην ασθενή σε δοσολογία, που καθόρισε ο ίδιος α] το σκεύασμα Lordin - ομεπραζόλη, για τον έλεγχο της έκκρισης γαστρικού οξέος [ώρα 18.00 της 18.3.2017], β] το σκεύασμα Begalin-νατριούχος αμπικιλίνη και σουλμπακτάμη [ώρα 16.00 και 24.00 της 18.3.2017 και ώρα 8.00 της 19.3.2017], γ]το σκεύασμα Briklin-αμικασίνη [ώρα 14.00 της 18-3-2017] εκ των οποίων τα β' και γ' είναι αντιβιοτικά φάρμακα, καθώς και το αναλγητικό Apotel- παρακεταμόλη, το τελευταίο δε στις 18-3-2017 και ώρα 14.00 και στις 19-3-2017 και ώρα 01.00, ενώ το πρωί της 19-3-2017 [ώρα 07.45], της χορηγήθηκε το δραστικότερο σκεύασμα Tramal (τραμαδόλη, κεντρικώς δρων οπιοειδές αναλγητικό), επί τη βάσει σχετικής οδηγίας του πρώτου κατηγορουμένου να χορηγηθεί το συγκεκριμένο σκεύασμα, εφόσον ο πόνος επιμένει και επιτείνεται, στο πλαίσιο του θεραπευτικού πρωτοκόλλου, που συντάχθηκε στις 18-3-2017 (ημέρα διακομιδής), με ευθύνη του. Ενώ, δε, και ο δεύτερος εργαστηριακός-γενικός έλεγχος [αιματολογικός- βιοχημικός], ο οποίος διενεργήθηκε στις 19-3-2017, έδειχνε ιδιαιτέρως σοβαρά παθολογικά ευρήματα (αιματοκρίτη 68.5, λευκά αιμοσφαίρια 14.300 και CRP ποσοτικό 29.4 (Η), υπό αντιβιοτική αγωγή), και πάλι δεν ζητήθηκε τόσο από τον πρώτο κατηγορούμενο, Διευθυντή της Α' Παθολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Καρδίτσας, που εφημέρευε στις 18-3-2017 και μέχρι ώρα 9.00 της 19- 3-2017, χειρουργική εκτίμηση και παρέμβαση ούτε νέος απεικονιστικός έλεγχος [υπερηχοτομογραφία, ακτινολογικός έλεγχος θώρακα-κοιλίας ή αξονική τομογραφία κοιλίας, η οποία επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση της περιτονίτιδας και δίδει στοιχεία αναγκαία για τον σχεδιασμό της χειρουργικής αντιμετώπισης]. Επίσης, από 07:45 της 19-3-2017 έως ώρα 12:00 της ίδιας ημέρας, δε μερίμνησε για την θεραπευτική-κλινική αξιολόγηση της ασθενούς από τον θεράποντα ιατρό, μολονότι όλα τα ευρήματα (κλινικά -αλλαγή χαρακτηριστικών πόνου, εργαστηριακά- λευκοκυττάρωση, ερυθροκυττάρωση, αυξημένη CRP), κατέδειξαν μια πολύ σοβαρή κατάσταση. Εντέλει η ασθενής, περί ώρα 12:00 της 19-3-2017 ανευρέθη από την Ο. Α. -Κ. κατά την επίσκεψή της στο θάλαμο της ασθενούς, στο πλαίσιο της εφημερίας της, "άσφυγμη,απνοϊκή, χωρίς επαφή", οι δε προσπάθειες καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης [διασωλήνωσης] δεν είχαν αποτέλεσμα, αφού η ασθενής δεν ανένηψε. Η διενεργηθείσα από την ιατροδικαστή Λάρισας νεκροψία-νεκροτομή, σε συνδυασμό με τον σχετικό (συνοδό) εργαστηριακό (ιστολογικό) έλεγχο, κατέδειξε ως αιτία θανάτου "σηπτική καταπληξία απότοκο οξείας φλεγμονής του περιτοναίου (περιτονίτιδα)", εκ της επιβεβαιωμένης δε και ιατροδικαστικά, "σηπτικής καταπληξίας" τεκμηριώνεται ότι η κατάσταση της θανούσας δεν έπρεπε να αντιμετωπισθεί με την χορήγηση "συμπτωματικής" θεραπευτικής αγωγής (αντιβιοτικά-αναλγητικά), αλλά με χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης [χολοκυστεκτομή], ενώ το εύρημα των ψευδομεμβρανών υφηπατικά, αλλά και μεταξύ των εντερικών ελίκων, κατέδειξαν ότι η νόσος ήταν σε εξέλιξη για αρκετό χρονικό διάστημα (ωρών).

Πιο συγκεκριμένα: ί) Η ελεύθερη συλλογή κιτρινοπράσινων υγρών (χολώδους συστάσεως) εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας (αποτόκων της διαφυγής περιεχομένου της χοληδόχου κύστεως στον περιτοναϊκό χώρο και μάλιστα για ικανό χρονικό διάστημα, εξ' ου και η οργάνωσή του σε ψευδομεμβράνες"), οι "ψευδομεμβράνες υφηπατικά [στην περιοχή της χοληδόχου κύστεως και των χοληφόρων], αλλά και μεταξύ των εντερικών ελίκων, η φλεγμονώδης εικόνα των εντερικών ελίκων (εξέρυθρες και οιδηματώδεις), οι διαπιστωθείσες διαβρώσεις του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης καθώς και η εξαιρετικά διατεταμένη και φλεγμονώδης χοληδόχος κύστη με διάμετρο 10,5 cm προ της διάνοιξής της (πλήρης χολής, μικρής διαμέτρου λίθους και οιζήματος), τεκμηριώνουν πλήρως την περιτονίτιδα σε έδαφος παραμελημένης φλεγμονής της χοληδόχου κύστεως (οξείας χολοκυστίτιδας) - χολοπεριτοναίου. ίί) Η "συμφόρηση" των σπλάχνων (πνευμόνων, ήπατος), του σπλήνα και του εγκεφάλου αξιολογούνται ως καταστάσεις "παθητικής υπεραιμίας", εξαιτίας της στάσης (λίμνασης) του αίματος αποτόκου της εγκαθιστάμενης καταπληξίας και προοδευτικής παύσης της λειτουργίας της καρδιακής αντλίας, iii) Η αναστροφή της χροιάς φλοιώδους-μυελώδους μοίρας των νεφρών αποτελεί εύρημα απόλυτα συμβατό της εγκατάστασης καταπληξίας (shock), iv) Τα ευρήματα εκ της εξέτασης των ιστοτεμαχίων του πνεύμονα, (πνευμονικό οίδημα -σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων ARDS, ήτοι κατάσταση, κατά την οποία διαταράσσεται, λόγω της κυτταρικής υποξίας, η διαπερατότητα των πνευμονικών τριχοειδών και έτσι οι κυψελίδες γεμίζουν με ερυθροκύτταρα και υγρό) και "βρογχοπνεύμονα" (από την εξάπλωση του σηπτικού υποστρώματος εντός του οργανισμού αιματογενώς), είναι απολύτως συμβατά της εγκατάστασης και της εξέλιξης της "σηπτικής καταπληξίας" (σηπτικό shock), ν) Τα ευρήματα της φλεγμονώδους εικόνας του στομάχου, του οποίου η βλεννογόνος αναγνωρίζεται "εξέρυθρος με μικροδιαβρώσεις", της "μαλθακής συστάσεως" του ήπατος και του σπληνός (παρότι αμφότερα τα όργανα ελέγχονται "συμπεφορημένα") καταδεικνύουν την εγκατάσταση πολυοργανικής ανεπάρκειας συμβατής της εξέλιξης και της προόδου της καταπληξίας (σηπτική καταπληξία), νί) Οι διαπιστωθείσες (μικροσκοπικά) "πρόσφατες ισχαιμικού τύπου" αλλοιώσεις του μυοκαρδίου χαρακτηρίζονται ως "δευτεροπαθείς αλλοιώσεις" προερχόμενες από την εξέλιξη της καταπληξίας, τη λίμναση του αίματος στην περιφέρεια (υπόταση), αποστερώντας το από την καρδιά και την ισχαιμία, η οποία εμφανίζεται, όταν η καρδιά δέχεται μειωμένο όγκο αίματος από την κυκλοφορία, νίί) Η παρουσία σε πλείστα όργανα φλεγμονωδών διηθήσεων, κοκκίων αιμοσιδηρίνης και φαγοκυττάρων τεκμηριώνει κατά τρόπο αδιάβλητο την εγκατάσταση σηψαιμίας και σηπτικής καταπληξίας, viii) Οι ψευδομεμβράνες αναγνωρίζονται και τεκμηριώνουν περιτονίτιδα εν εξελίξει για σημαντικό χρονικό διάστημα (το ελεύθερο "ρυπαρό" υγρό στην περιτοναϊκή κοιλότητα με την πάροδο ωρών οργανώνεται σε "ψευδομεμβράνες" δηλαδή "στερεό -ρυπαρό κολλώδες υλικό", που εγκαθίσταται μεταξύ των ενδοκοιλιακών οργάνων και των εντερικών ελίκων).

Εκ των ανωτέρω προκύπτει ότι: α) ο θάνατος της ασθενούς επήλθε συνεπεία μιας προοδευτικής -εξελικτικής επιδείνωσης της νοσολογικής οντότητας από την οποία έπασχε η θανούσα ("οξεία χολολιθιασική χολοκυστίτιδα"), β) Η ασθενής δεν έπασχε από άλλη πάθηση, που (δυνητικά) συνετέλεσε στην εγκατάσταση του μηχανισμού επέλευσης του θανάτου, γ) Η πρόοδος της επιδείνωσης και της εξέλιξης των φαινομένων, που οδήγησαν στο θάνατο της ασθενούς, ήταν βραδεία και διήρκησε σημαντικό χρονικό διάστημα σε κατάσταση ενδονοσοκομειακής παραμονής και παρακολούθησης, εάν, δε, ληφθεί υπόψιν ότι οι ισχαιμικές αλλοιώσεις του μυοκαρδίου, χαρακτηριζόμενες ως δευτερογενείς, έχουν ηλικία τουλάχιστον 6-8 ωρών (τη εξελίξει της σηπτικής καταπληξίας) και ότι η εγκατάσταση περιτονίτιδας (σαφέστατα) προηγήθηκε χρονικά, είναι σαφές ότι η επιδείνωση των χαρακτηριστικών της νόσου και η "πυροδότηση" του μηχανισμού επέλευσης του θανάτου τοποθετείται στις 10-12- ώρες από την κατάληξη της ασθενούς, ήταν δε ο χρόνος αυτός επαρκής τόσο για την επιστημονικώς ενδεδειγμένη διερεύνηση της αποσταθεροποίησης της οργανικής κατάστασης της ασθενούς, την οποία δεν διέγνωσε ο κατηγορούμενος, Ε. Α. του Θ. ως εφημερεύων ειδικός παθολόγος ιατρός, Διευθυντής της Α' Παθολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Καρδίτσας, όσο και για την άμεση και δραστική θεραπευτική χειρουργική παρέμβαση, την οποία ο ίδιος παρέλειψε να ζητήσει, με αποτέλεσμα να επέλθει αιτιακά ο θάνατος της ασθενούς, Χ. Τ."

Με τις παραδοχές αυτές, οι οποίες διαλαμβάνονται στο σκεπτικό σε συνδυασμό με όσα αναφέρονται στο διατακτικό της προσβαλλόμενης απόφασης, που παραδεκτά αλληλοσυμπληρώνονται, η εν λόγω απόφαση περιέχει την επιβαλλόμενη, κατά τα άνω, ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, αφού αναφέρονται σ` αυτή, με σαφήνεια, πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά, τα πραγματικά περιστατικά, τα οποία αποδείχθηκαν από την ακροαματική διαδικασία και συγκροτούν την αντικειμενική και υποκειμενική υπόσταση του παραπάνω εγκλήματος της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, διά παραλείψεως παρ' υποχρέου, για το οποίο καταδικάστηκε ο αναιρεσείων, με παράθεση όλων των στοιχείων, που απαρτίζουν τη νομοτυπική μορφή του εγκλήματος τούτου, οι αποδείξεις που το θεμελιώνουν, καθώς και οι συλλογισμοί, με βάση τους οποίους το Δικαστήριο της ουσίας έκανε την υπαγωγή των περιστατικών αυτών στις προπαρατεθείσες ουσιαστικές ποινικές διατάξεις των άρθρων 302 παρ.1 του ΠΚ σε συνδυασμό με εκείνες των άρθρων 28 και 15 του ιδίου κώδικα, τις οποίες ορθά ερμήνευσε και εφάρμοσε και δεν παραβίασε ευθέως ή εκ πλαγίου με ασαφείς, ελλιπείς ή αντιφατικές αιτιολογίες, που να στερούν την απόφασή του από νόμιμη βάση.

Συγκεκριμένα: α) Εκτίθεται η ιδιότητα που είχε ο αναιρεσείων και ειδικότερα ότι ως ιατρός παθολόγος και Διευθυντής της Α' Παθολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Καρδίτσας, εκτελούσε χρέη εφημερεύοντος ιατρού στις 18.03.2017 και μέχρι ώρα 09:00' της επομένης ημέρας (...) και ως εκ τούτου, απέκτησε την ιδιότητα του θεράποντος ιατρού της ασθενούς Χ. Τ., η οποία το πρωϊ της 18.03.2017, προσήλθε, με παραπεμπτικό σημείωμα της αγροτικής ιατρού Χ.-Μ. Π., στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του ως άνω Νοσοκομείου και στις 13:30' της ίδιας ημέρας εισήχθη στην ως άνω Παθολογική Κλινική του ως άνω Νοσοκομείου. Από την ιδιότητα δε, του εφημερεύοντος-θεράποντος ιατρού και Διευθυντή της ανωτέρω Κλινικής, προκύπτει η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση αυτού προς αποτροπή του θανατηφόρου αποτελέσματος της ως άνω ασθενούς του. Η ιδιαίτερη αυτή νομική υποχρέωση θεμελιώνεται στον κώδικα ιατρικής δεοντολογίας, αλλά και στην εγγυητική θέση του ιατρού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής και της υγείας του ασθενούς του, που δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης ή την παράλειψη επιβαλλόμενης ιατρικής ενέργειας. β) Αναφέρονται επακριβώς και με σαφήνεια οι συγκεκριμένες πράξεις και παραλείψεις, στις οποίες αυτός προέβη υπό την ως άνω ιδιότητά του, με απότοκη συνέπεια τον θάνατο της ασθενούς του, με τις ουσιαστικές παραδοχές της προσβαλλομένης:

αα) Ότι, κατά παράβαση των παραδεδεγμένων κανόνων της ιατρικής, μετά την ορθή ιατρική διάγνωση οξείας χολολιθιασικής χολοκυστίτιδας, κατά την εισαγωγή της ασθενούς στην ως άνω Κλινική, αφού ο αναιρεσείων επέλεξε αντί της χειρουργικής επέμβασης, την εφαρμογή πρωτοκόλλου συντηρητικής αντιμετώπισής της, με ανά τρίωρο θερμομέτρηση, ενυδάτωση, χορήγηση κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής και αναλγητικών, διακοπή σίτισης από το στόμα (η οποία αποτελεί ενδεδειγμένη θεραπευτική επιλογή, υπό την προϋπόθεση όμως της στενής και εντατικής παρακολούθησης της ασθενούς), στη συνέχεια, δεν παρακολουθούσε την ως άνω ασθενή του στενά και εντατικά, ως όφειλε, σε επίπεδο κλινικής εξέτασης, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της στην ως άνω Κλινική και ιδίως, κατά το κρίσιμο χρονικό διάστημα από ώρας ... π.μ. της ... μέχρι ώρας ...μ.μ. της ίδιας ημέρας (...), οπότε αυτή κατέληξε από "σηπτική καταπληξία, απότοκο της οξείας φλεγμονής του περιτοναίου (περιτονίτιδα)".

Συγκεκριμένα, αναφέρεται ότι, κατά τον άνω κρίσιμο χρόνο, ο αναιρεσείων ως θεράπων ιατρός παρέλειψε την επιβαλλόμενη από τους κανόνες ιατρικής δεοντολογίας εντατική κλινική εξέταση κοιλίας της ασθενούς, προκειμένου να διαπιστωθεί η ύπαρξη ή μη περιτοναϊσμού (σανιδωμένης κοιλίας) και την εντατική εξέταση της κλινικής εικόνας της ασθενούς, επί επιπέδου αύξησης πόνου και μείωσης της αρτηριακής της πίεσης και ταχυσφυγμίας, που αποτελούν ενδείξεις περιτοναϊσμού, ενώ είχαν παρέλθει ήδη 12 ώρες από την προηγούμενη κλινική εξέτασή της και τα ευρήματα του αιματολογικού-βιοχημικού ελέγχου, που είχε διενεργηθεί κατά την εισαγωγή της, (υψηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, υψηλός αιματοκρίτης, αυξημένοι ηπατικοί δείκτες, αυξημένες τιμές χοληστερίνης και χολερυθρίνης), είχαν αναδείξει, κατά τρόπο αδιαμφισβήτητο κατάσταση ενεργού φλεγμονής των χοληφόρων αγγείων, που επέβαλε την στενή και εντατική παρακολούθηση της κλινικής της κατάστασης, την οποία παρέλειψε, αρκούμενος στη θερμομέτρηση ανά τρίωρο, λήψη ζωτικών σημείων 2 φορές την ημέρα, αιματοληψία καθημερινά και οι παραλείψεις αυτές, σε συνδυασμό με την χολοκυστίτιδα, από την οποία έπασχε η ασθενής, οδήγησαν στην επιδείνωση της κατάστασής της.

ββ) Ότι ενέμεινε στην παράλειψη της στενής και εντατικής παρακολούθησης της κλινικής κατάστασης της ασθενούς, κατά το ως άνω κρίσιμο χρονικό διάστημα, αρκούμενος στην ενημέρωση του νοσηλευτικού προσωπικού σχετικώς με το ότι δεν παρουσιάστηκε κάτι αιφνίδιο, ως προς την εν λόγω ασθενή, η οποία όντας απύρετη, λόγω της δράσης του apotel και της αντιβίωσης που με εντολή του ελάμβανε, μολονότι αυτή βρισκόταν σε κατάσταση ενεργού φλεγμονής, παρουσίαζε ψευδή βελτίωση της εικόνας της, όπως πολύ καλά γνώριζε ο αναιρεσείων, ως εκ της πείρας του, ενώ δεν εκτίμησε ορθά το γνωστό σε αυτόν σύμπτωμα της επιδείνωσης του πόνου, που παρουσίασε τις πρωϊνές ώρες της ... και που αποτελεί ένδειξη περιτοναϊσμού (αλλαγή χαρακτηριστικών του πόνου), για την αντιμετώπιση του οποίου, της χορηγήθηκε με εντολή του, στις 07:45 της ... το ισχυρότερο, έναντι του προηγούμενου χορηγηθέντος αναλγητικού apotel, οπιοειδές αναλγητικό tramal, όπως προκύπτει από τον ιατρικό της φάκελο, (στον οποίο δεν υπάρχουν άλλα καταγεγραμμένα στοιχεία, ακριβώς, λόγω της πιο πάνω πλημμελούς παρακολούθησης της κλινικής εικόνας της από τον αναιρεσείοντα). Στη συνέχεια, εκτίθεται ότι από την παράλειψη αυτή της εντατικής κλινικής εξέτασης της ασθενούς, δεν διεπίστωσε ο αναιρεσείων την έτι περαιτέρω αποσταθεροποίηση της οργανικής κατάστασης της ασθενούς, αφού η τελευταία παρουσίασε πτώση αρτηριακής πίεσης, που αποτελεί επίσης ένδειξη περιτοναϊσμού, που δεν καταγράφηκε για τον ίδιο πιο πάνω λόγο, στον ιατρικό της φάκελο, αλλά προέκυψε από τις αποδείξεις, καθώς, περί ώρα 10:00' πμ οδηγήθηκε στην τουαλέτα, υποβασταζόμενη από τον σύζυγό της, περί ώρα 10:30' -10:45 π.μ. απάντησε μεν σε τηλεφωνική κλήση της αδελφής της, μη δυνάμενη όμως να συνομιλήσει μαζί της και περί ώρα 11:00' ζήτησε να ηρεμήσει και να κοιμηθεί.

Δηλαδή, αναφέρεται στην απόφαση ότι, μολονότι συνέτρεχαν δύο κριτήρια αρχόμενης οξείας κοιλίας (επιδείνωση του πόνου, πτώση αρτηριακής πίεσης), για το πρώτο, μάλιστα, των οποίων (επιδείνωση του πόνου) είχε ενημερωθεί ο αναιρεσείων, εν τούτοις, ο τελευταίος παρέλειψε να προβεί σε κλινική εξέταση και εκτίμηση της ασθενούς, ώστε να διαγνωσθεί η εν εξελίξει περιτονίτιδα και ως εκ τούτου, δεν κάλεσε χειρουργό προς χειρουργική εκτίμηση, λόγω μη υποχώρησης των συμπτωμάτων, ούτε έδωσε εντολή, ως όφειλε, για νέο απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχοτομογραφία, ακτινολογικό έλεγχο θώρακα-κοιλίας ή αξονική τομογραφία κοιλίας, η οποία επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση της περιτονίτιδας και παρέχει στοιχεία αναγκαία για τον σχεδιασμό της χειρουργικής αντιμετώπισης), περαιτέρω δε, δεν έδωσε εντολή, ως όφειλε, ενόψει και των ενδείξεων (23.400 λευκά, αιματοκρίτης 48,9 και σάκχαρο (Glu) 242) του πρώτου αιματολογικού/βιοχημικού ελέγχου, που είχε διενεργηθεί την προηγούμενη ημέρα, κατά την εισαγωγή της ασθενούς, που είχαν αναδείξει κατάσταση ενεργού φλεγμονής, για άμεση έκδοση των αποτελεσμάτων του δεύτερου αιματολογικού-βιοχημικού ελέγχου, μετά την αιμοληψία που είχε λάβει χώρα στις ... της ίδιας ημέρας (...), τα αποτελέσματα του οποίου αφέθηκαν να εκδοθούν μετά τον επελθόντα στις ... της ... θάνατο της ασθενούς, ενώ αν αυτά είχαν εκδοθεί άμεσα, θα είχε διαγνωσθεί, με βάση και μόνο αυτά η εν εξελίξει περιτονίτιδα, τα κλινικά συμπτώματα της οποίας, όπως αναδείχθηκε από τα ως άνω αποτελέσματα, υπήρχαν οπωσδήποτε και όφειλε να τα είχε διαπιστώσει ο αναιρεσείων, αν είχε προβεί σε κλινική εξέταση της ασθενούς, την οποία, ωστόσο, πλημμελώς παρέλειψε και τα οποία (συμπτώματα) επέβαλαν την άμεση χειρουργική αντιμετώπιση της κατάστασης της ασθενούς.

γ) Προσδιορίζεται επαρκώς η μορφή της υπαιτιότητάς του, που περιγράφεται ως μη συνειδητή αμέλεια, αφού κατά τις παραδοχές της προσβαλλόμενης απόφασης δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προήλθε από τις πράξεις και παραλείψεις του, ήτοι τον θάνατο της ασθενούς, καθώς και η δυνατότητά του, ως εκ της ιδιότητάς του να προβλέψει το αποτέλεσμα αυτό και να το αποτρέψει. Συγκεκριμένα, αναφέρεται στην απόφαση ότι, μολονότι ο θάνατος της ασθενούς επήλθε συνεπεία μιας προοδευτικής -εξελικτικής επιδείνωσης της νόσου της οξείας χολολιθιασικής χολοκυστίτιδας, από την οποία αυτή έπασχε και ότι η πρόοδος της επιδείνωσης και της εξέλιξης των φαινομένων που οδήγησαν στο θάνατο της ασθενούς, ήταν βραδεία και διήρκησε σημαντικό χρονικό διάστημα 10-12 ωρών, σε κατάσταση ενδονοσοκομειακής παραμονής και παρακολούθησης, λαμβανομένου υπόψη ότι η εγκατάσταση περιτονίτιδας σαφέστατα προηγήθηκε χρονικά των ισχαιμικών αλλοιώσεων του μυοκαρδίου, που διαπιστώθηκαν κατά τη νεκροτομή, χαρακτηριζόμενες ως δευτερογενείς, έχοντας ηλικία τουλάχιστον 6-8 ωρών (τη εξελίξει της σηπτικής καταπληξίας), εν τούτοις, ο αναιρεσείων, από αμέλεια μη συνειδητή και δη από έλλειψη της προσήκουσας προσοχής, την οποία όφειλε και μπορούσε να καταβάλει, δεν διέγνωσε την σταδιακή επιδείνωση και αποσταθεροποίηση, που προέκυπτε από τη συνδρομή δύο κριτηρίων οξείας κοιλίας, της οργανικής κατάστασης της ασθενούς, στην οποία ναι μεν δεν διαπιστώθηκε, κατά τη νεκροψία, ρήξη του σπλάχνου της χοληδόχου κύστεως, πλην όμως, διαπιστώθηκαν μικροδιαβρώσεις του, μέσω των οποίων πραγματοποιήθηκε εκροή χολής από τη χοληδόχο κύστη στο περιτόνεο, με αποτέλεσμα το χολοπεριτόνεο και εν εξελίξει περιτονίτιδα, δηλαδή 4 έως 8 ώρες, χρονικό διάστημα κατά το οποίο η ελεύθερη συλλογή κιτρινοπράσινων υγρών (χολώδους συστάσεως) εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας (απότοκων της διαφυγής του περιεχομένου της χοληδόχου κύστεως), οργανώθηκε σε ψευδομεμβράνες και ως εκ τούτου, ο αναιρεσείων παρέλειψε να ζητήσει, έχοντας επαρκή προς τούτο χρόνο, την άμεση και δραστική χειρουργική επέμβαση, η οποία θα απέτρεπε τον θάνατο της ασθενούς, ενέργειες στις οποίες θα προέβαινε κάθε μέσος ιατρός της ειδικότητας και της θέσης του υπό τις ίδιες περιστάσεις, όντας σε γνώση του ιστορικού και των συμπτωμάτων της ασθενούς και έχοντας τη δυνατότητα και την εμπειρία να προβλέψει την πρόκληση περιτονίτιδας που εμφανίζουν ασθενείς, πάσχοντες από χολοκυστίτιδα, παραμελημένη από επταετία, όπως στην προκειμένη περίπτωση της ασθενούς Χ. Τ., με αποτέλεσμα να επέλθει αιτιακά ο θάνατός της, από σηπτική καταπληξία, απότοκο οξείας φλεγμονής του περιτοναίου (περιτονίτιδα).

δ) Αιτιολογείται πλήρως ο αντικειμενικός αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ανωτέρω αμελούς συμπεριφοράς του αναιρεσείοντος και του επελθόντος θανάτου της ασθενούς, αφού σαφώς και χωρίς αντιφάσεις ή ενδοιαστικές σκέψεις, αναφέρεται ότι στην επέλευση του θανάτου της ασθενούς οδήγησαν οι ως άνω παραλείψεις του αναιρεσείοντος.

Η περιλαμβανόμενη στον πρώτο λόγο αναίρεσης αιτίαση περί αναιτιολόγητης ευθείας αντίθεσης της απόφασης προς τα συμπεράσματα των δύο εκ των περισσοτέρων εκθέσεων πραγματογνωμοσύνης, οι οποίες διατάχθηκαν αρμοδίως, ήτοι της από 02.05.2018 πραγματογνωμοσύνης της Α. Κ., ιατρού-γαστρεντερολόγου του Π.Ν.Λάρισας και της από ....2018 πραγματογνωμοσύνης του χειρουργού του Π.Ν.Λάρισας Γ. Χ., περί του ότι η καθυστέρηση στη χειρουργική επέμβαση δεν συνδέεται με τον επελθόντα θάνατο της ασθενούς, είναι αβάσιμη. Και τούτο διότι, το Δικαστήριο της ουσίας αναφέρει πραγματικά περιστατικά, τα οποία προέκυψαν από τις αποδείξεις και αποκλείουν εκείνα, τα οποία αποτέλεσαν τη βάση για την έκφραση της γνώμης των ως άνω πραγματογνωμόνων, όπως είναι η αναλυτικά αναφερόμενη στην προσβαλλόμενη απόφαση σταδιακή επιδείνωση και αποσταθεροποίηση της οργανικής κατάστασης της ασθενούς, η οποία προέκυπτε από τα εκδηλωθέντα συμπτώματα περιτοναϊσμού, ήτοι την επιδείνωση του πόνου, οξεία κοιλία κατά την κλινική εξέταση, την πτώση της αρτηριακής πίεσης, την ταχυσφυγμία, τα οποία, λόγω της πλημμελούς παρακολούθησής της εκ μέρους του αναιρεσείοντος, δεν βρίσκονται, -πλην εκείνου της επιδείνωσης του πόνου-, καταγεγραμμένα στο ιατρικό ιστορικό στον φάκελο της ασθενούς και έτσι, δεν τέθηκαν τα συμπτώματα αυτά, που αποτελούν κριτήρια περιτοναϊσμού και επιδείνωσης της κατάστασης της ασθενούς, υπόψη των ως άνω πραγματογνωμόνων, οι οποίοι και εξέφρασαν τη γνώμη τους, με δεδομένο, όπως ρητώς οι ίδιοι αναφέρουν σε αυτές, ότι από τον ιατρικό φάκελο της ασθενούς δεν διαπιστώνεται επιδείνωση της κατάστασής της, ενώ το αντίθετο αποτέλεσε τη βάση για την κρίση του Δικαστηρίου της ουσίας, αφού, κατά τις παραδοχές της απόφασης, αποδείχθηκε επιδείνωση της κατάστασης της ασθενούς, την οποία από ασυνείδητη αμέλεια, παρέλειψε να διαπιστώσει και να καταγράψει στον ιατρικό της φάκελο ο αναιρεσείων, ως θεράπων ιατρός της και να προβεί ακολούθως, στις κατάλληλες ενέργειες, που αναφέρονται στην απόφαση, για την αναστροφή της και την αποτροπή του θανατηφόρου αποτελέσματός της. Κατά τα λοιπά δε, οι διαπιστώσεις των ως άνω πραγματογνωμόνων περί ορθής διάγνωσης, κατά την εισαγωγή της ασθενούς στην αναφερόμενη Κλινική και ενδεδειγμένης επιλογής της συντηρητικής αντιμετώπισης της νόσου χολολιθιασικής χολοκυστίτιδας, υπό τον όρο όμως, της στενής και εντατικής παρακολούθησης της ασθενούς από τον αναιρεσείοντα ως θεράποντα ιατρό της, συμπίπτουν με τις παραδοχές της απόφασης, η οποία αναμφίβολα έλαβε υπόψη της τις εκθέσεις πραγματογνωμοσύνης τους, όπως προκύπτει από την παράθεση στο σκεπτικό της αναλυτικών αποσπασμάτων τους.

Η περιλαμβανόμενη στον δεύτερο λόγο αναίρεσης αιτίαση περί αντιφατικής αιτιολογίας και συνεπώς, έλλειψης νόμιμης βάσης, της προσβαλλομένης απόφασης για το λόγο : α) ότι ενώ αναφέρει ότι ορθά αντιμετωπίστηκε η εισαγωγή της ασθενούς στην Παθολογική Κλινική του Γ.Ν.Καρδίτσας, κατ'εφαρμογή του πρωτοκόλλου συντηρητικής ή συμπτωματικής αντιμετώπισης της οξείας χολοκυστίτιδας, ως ενδεδειγμένης θεραπευτικής επιλογής, με ενυδάτωση και χορήγηση αντιπυρετικών/αναλγητικών σκευασμάτων, αντί της χειρουργικής αντιμετώπισης, στη συνέχεια, δέχεται όλως αντιφατικά ότι η συντηρητική αυτή αγωγή αφενός μεν, δεν έλυνε ριζικά το πρόβλημα, αφετέρου δε, αλλοίωνε τα χαρακτηριστικά των κλινικών εκδηλώσεων, β) ότι ενώ αναφέρει ότι, με βάση την κλινική εικόνα της ασθενούς, προέκυπταν ενδείξεις περιτοναϊσμού (επιδείνωση του άλγους, σανιδώδη κοιλία κατά την κλινική εξέταση {εικόνα οξείας κοιλίας}, πτώση αρτηριακής πίεσης, ταχυσφυγμία), στη συνέχεια, όλως αντιφατικά αναφέρει ότι τα ανωτέρω δεν προέκυπταν από τον ιατρικό φάκελο της ασθενούς, πλην της χορήγησης tramal, λόγω επιδείνωσης του πόνου, γ) ότι ενώ αναφέρει ότι τα αποτελέσματα του δεύτερου αιματολογικού/χημικού ελέγχου εκδόθηκαν μετά το θάνατο της ασθενούς, εν τούτοις, στη συνέχεια όλως αντιφατικά, θεμελιώνει την ποινική του ευθύνη στην έλλειψη της προσήκουσας αξιολόγησης, εκτίμησης και αντίδρασής του στα εν λόγω αποτελέσματα, είναι αβάσιμη.

Και τούτο διότι, ουδεμία αντίφαση περιέχεται στην απόφαση, καθόσον με σαφήνεια γίνεται δεκτό σε αυτή ότι, κατά την εισαγωγή της ασθενούς στην ως άνω Κλινική, ορθώς επιλέχθηκε η συντηρητική αγωγή για την αντιμετώπιση της οξείας λιθισιακής χολοκυστίτιδας από την οποία αυτή έπασχε, αφού κατά τον χρόνο της εισαγωγής, δεν προέκυψαν στοιχεία περιτοναϊσμού, πλην όμως, κατά τις παραδοχές της απόφασης, η επιλεγείσα από τον αναιρεσείοντα συντηρητική αυτή αγωγή τελούσε υπό την προϋπόθεση της στενής και εντατικής παρακολούθησης της ασθενούς από τον ίδιο, την οποία ο τελευταίος, αν και μπορούσε και όφειλε να ενεργήσει, ως εκ της ιδιότητός του ως θεράποντος ιατρού και να εντατικοποιήσει, μάλιστα, εν γνώσει του ότι, με τη συντηρητική αγωγή (χορήγηση αντιβιοτικών, αναλγητικών, αντιπυρετικών), που επέλεξε αλλοιώνονται τα χαρακτηριστικά των κλινικών εκδηλώσεων, εν τούτοις, από αμέλειά του και κατά παράβαση των παραδεδεγμένων κανόνων ιατρικής, παρέλειψε να προβεί στις ανωτέρω εκτιθέμενες απαιτούμενες ενέργειες, με αποτέλεσμα της πλημμελούς αυτής παρακολούθησης της ασθενούς εκ μέρους του, μετά την εισαγωγή και κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της, να μη διαπιστωθούν από αυτόν εγκαίρως οι προκύψασες ενδείξεις περιτοναϊσμού που αναφέρονται στην απόφαση και να μην καταγραφούν αυτές στον ιατρικό της φάκελο, να μη ζητηθεί από τον ίδιο η άμεση χειρουργική επέμβαση για την αποτροπή της περαιτέρω επιδείνωσης της κατάστασης της ασθενούς και την εξ αυτής κατάληξή της σε θανατηφόρο αποτέλεσμα από περιτονίτιδα.

Ούτε, άλλωστε, με την απόφαση αποδίδεται αμέλεια στον αναιρεσείοντα επειδή δεν εκτίμησε τα αποτελέσματα του δεύτερου αιματολογικου/βιοχημικού ελέγχου, που εκδόθηκαν μετά το θάνατό της, αλλά αντιθέτως, του αποδίδεται με σαφήνεια αμέλεια, επειδή, δεν αξιολόγησε ορθώς τα αποτελέσματα του πρώτου, κατά την εισαγωγή της ασθενούς στην ως άνω Κλινική, αιματολογικού/βιοχημικού ελέγχου, τα οποία αναδείκνυαν φλεγμονή εν εξελίξει και τα οποία, σε συνδυασμό με τα συμπτώματα περιτοναϊσμού, που εκδήλωσε η ασθενής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της, του επέβαλαν την υποχρέωση να δώσει εντολή για άμεση έκδοση των αποτελεσμάτων του δεύτερου αιματολογικού/βιοχημικού ελέγχου, την οποία (εντολή) παρέλειψε από αμέλεια, με αποτέλεσμα να εκδοθούν αυτά μετά το θάνατό της, ενώ αν τα αποτελέσματα αυτά είχαν εκδοθεί πριν τον θάνατο της ασθενούς, θα είχαν αξιολογηθεί σε συνδυασμό με τα πιο πάνω συμπτώματα περιτοναϊσμού, τα οποία, όπως προέκυψε εκ των υστέρων και από τα αποτελέσματα αυτά του δεύτερου αιματολογικού ελέγχου, είχαν οπωσδήποτε εκδηλωθεί πριν την κατάληξη της ασθενούς, αλλά δεν τα είχε διαγνώσει από αμέλεια ο αναιρεσείων και τα οποία (συμπτώματα περιτοναϊσμού) επέβαλαν την άμεση χειρουργική επέμβαση, από την οποία θα μπορούσε να είχε αποτραπεί το θανατηφόρο αποτέλεσμα.

Οι λοιπές, αιτιάσεις, που περιλαμβάνονται στους λόγους αναίρεσης και αναφέρονται σε εσφαλμένη αξιολόγηση των ως άνω αποδεικτικών στοιχείων, με παράθεση σκέψεων και συλλογισμών του αναιρεσείοντος, που, κατά την άποψή του, οδηγούν σε διαφορετικά συμπεράσματα από εκείνα, στα οποία κατέληξε το Δικαστήριο της ουσίας και αιτιάσεων που αποτελούν απλώς επιχειρήματα προς απόσειση της ενοχής του και αμφισβήτηση των σε βάρος του ουσιαστικών παραδοχών της προσβαλλόμενης καταδικαστικής απόφασης και της ορθότητας του αποδεικτικού πορίσματός της, απαραδέκτως προβάλλονται, αφού με την επίφαση της έλλειψης αιτιολογίας, πλήττουν την αναιρετικώς ανέλεγκτη περί τα πράγματα κρίση του Δικαστηρίου της ουσίας.

Ενόψει τούτων, οι πρώτος και δεύτερος λόγοι της αιτήσεως αναιρέσεως, με τους οποίους γίνεται επίκληση των πλημμελειών της ελλείψεως ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας, εκ του άρθρου 510 παρ.1 στοιχ.Δ` ΚΠΔ, ως και της εσφαλμένης ερμηνείας και εφαρμογής ουσιαστικής ποινικής διατάξεως, με την μορφή της εκ πλαγίου παραβιάσεώς της, εκ του άρθρου 510 παρ. 1 στοιχ. Ε' του ιδίου Κώδικα, με τις ως άνω ειδικότερες αιτιάσεις, είναι αβάσιμοι.

Μετά από αυτά και μη υπάρχοντος άλλου λόγου προς έρευνα πρέπει να απορριφθεί η κρινόμενη αίτηση αναίρεσης και να καταδικαστεί ο αναιρεσείων στα δικαστικά έξοδα (άρθρο 578 ΠΚ), κατά τα οριζόμενα στο διατακτικό

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

Απορρίπτει τη με αριθμό 6323/2024 από 17.09.2024 αίτηση του Ε. Α. του Θ., κατοίκου ..., οδός ..., για αναίρεση της καταδικαστικής με αριθμ. 424/2024 απόφασης του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Λάρισας.

Επιβάλλει στον αναιρεσείοντα τη δικαστική δαπάνη, την οποία προσδιορίζει στο ποσό των οκτακοσίων (800) ευρώ.

Κρίθηκε και αποφασίσθηκε στην Αθήνα στις 10 Ιανουαρίου 2025.

Δημοσιεύθηκε στην Αθήνα σε δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του στις 7 Φεβρουαρίου 2025.

Η ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ       Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ